表里难辨有疑惑 苓芍术甘用之妥 – 经方派

—  读案  —

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生令亲患头项强痛，身疼，心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。 初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥，惟夜间不寐。特告曰：此名虚烦，因辛热遗害。若用枣仁、远志、茯神等药，反招集其所遗而为孽，病必复作矣。用栀子豉汤，即愈。

（陈修园《长沙方歌括》）

—  赏析  —

对《伤寒论》熟悉者，见头项强痛，立马想起“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，见身疼，立马想起“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，见心下满，立马想起“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，依据以上三条条文，处以小青龙加茯苓汤有理有据。

然服药后之表现，有太阳之症（无汗，头项强痛，身疼），有阳明之症（反烦，六脉洪数），故疑为太阳阳明合病，若按此立法处方，当以大青龙汤发之。但是，心下满与小便不利二症，尚不能自圆其说。

修园先生非常熟悉《伤寒论》，故瞬间否定太阳阳明合病的诊断，病人的表现就是28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”的再现，故用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服而瘥。

头项强痛，服表药无汗，知非表证，小便不利，心下满，乃水饮内停之候。水气停留于膀胱之腑，阻遏太阳经脉，经脉不利致使出现头项强痛、身疼等表证，似表证而非表证，故汗法不宜用；水凝气滞，里气不通，故可见心下满等里证，似里实而非里实，故下法亦不可用。《伤寒论浅注》言：“无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路。总由邪陷于脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。”从方后注“小便利则愈”可知，“小便不利”四字最为关键，修园之长子陈蔚在《长沙方歌括》亦指明。

修园先生在医案里讲“前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣”，“无形之太阳”系太阳之经，“有形之太阳”系太阳之腑，这在《伤寒真方歌括》可以找到答案。

为何“小便利则愈”？笔者曾在“明医”发表《灯泡不亮不能只盯着灯泡——借助电路图解释中医治病求本》一文，“从电路图回到现实中的电路，如果保险丝烧了，导致照明灯、电磁炉、电视机、洗衣机、冰箱、空调等所有的电器同时不能正常工作，绝大多数人根据常识第一反应是，不是这些电器的故障引起的，因为这些电器本身同时出故障的概率极小”，如果把头项强痛、身疼、心下满、烦比作各种电器出了故障，那么“小便不利”就是保险丝烧了，小便一利，就相当于换了新的保险丝，电路通了，各种电器就能正常工作，故“小便利则愈”。

《伤寒论》28条学术界争论不休，至今认识尚未统一，主要针对桂枝去桂加茯苓白术汤这首方剂，有“去桂”“减桂”“去芍”之争。笔者认可“去桂”之说，《伤寒论》桂枝汤在先，桂枝去桂加茯苓白术汤在后，逻辑上讲得通，仲师之所以如此命名，意在耳提面命，强调“去桂”存芍。陈蔚在《长沙方歌括》云：“桂枝之长于解肌，不长于利水，服五苓散多饮暖水以出汗，师有明训，知桂枝不可不去也……今用桂枝汤去桂而加白术、茯苓，则转输灵而小便自利”，此乃真知灼见也。主张“去芍”者，不知《本经》记载芍药有“利小便”之功，芍药、茯苓、白术是仲师利小便常用的配伍组合，桂枝去桂加茯苓白术汤即是代表方，再如真武汤，316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便自利，或呕者，真武汤主之”。刘渡舟教授“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，发现此方即是“苓芍术甘汤”，与苓桂术甘汤相对应。修园先生此案，可以证实去桂存芍是对的，无需再去纠缠去桂去芍。

至于患者夜间不寐，也是76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹”的再现，修园先生认为是“辛热遗害”，治疗当辛凉散热，苦寒泄热，服栀子豉汤而愈。

此案证实经方用得好的确会效如桴鼓，这也是修园先生《劝读十则》第三劝。

作者：姚文轩