早读 | 为什么有些患者运动拉伤肩关节后很难好？详细答案解析来了！
随着生活水平的不断提高，运动健身的人群越来越多，很多人选择羽毛球、网球、气排球，甚至高尔夫等球类运动项目，也有人选择游泳等项目，不管怎样，运动时拉伤肩关节有时候是不可避免的，大部分人拉伤后很快就好，也有少部分人拉伤后很久都不好，甚至经推拿、敷药等治疗后还越来越重，弄不清楚是什么回事？
可能是SLAP损伤！
这种情况很大的可能是肱二头肌长头腱自肩胛骨上盂唇的止点撕裂伤，常称为SLAP损伤。
为什么称为SLAP?
Superior 上
Labrum 盂唇
Anterior （从）前
Posterior （至）后的损伤
SLAP的历史
1985 年Andrews医生观察 73 例过顶运动的运动员，首次提出了肩关节上盂唇从前向后（SLAP）损伤，并认为其损伤机制是在投掷运动的减速期，肱二头肌腱的牵拉使盂唇撕脱。1990年Snyder对上盂唇损伤进行进一步的描述，并且定义肩关节上盂唇前后部的损伤为SLAP损伤。
什么是盂唇？
肩关节是一个十分灵活的关节，肩胛盂唇外表类似膝关节中的半月板结构，环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构。
上盂唇与肱二头肌长头腱是什么关系？
肱二头肌长头腱止点与上盂唇紧密联接，形成肱二头肌腱盂唇复合体，其在盂肱关节的稳定性尤其是前方稳定方面发挥着重要的作用。
SLAP 损伤分型
目前最广泛应用的是1990年Snyder的分类法：
Ⅰ型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚；
Ⅱ型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见，约占SLAP病变的50%左右；
Ⅲ型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上；
Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。
SLAP损伤的病因
牵拉及直接撞击是 SLAP损伤的主要病因，直接打击亦可诱发该病变，但有1/3左右的患者没有明显的外伤史，目前认为一次性外力致伤多见。
牵拉为什么容易受伤？
手臂的一次突然的暴力牵拉，或反复的过头运动（投掷、扣杀等急聚动作），肱二头肌长头腱的牵拉使上盂唇撕脱。
直接撞击又如何受伤？
肩外展及轻度前屈位摔倒，肘关节屈曲着地或肘关节伸直、手掌着地，肱骨头向上方半脱位直接撞击和挤压盂唇导致SLAP损伤。
SLAP损伤后有什么特点？
由于盂缘上唇血供较差，而且由于肱二头肌长头腱的牵拉，病变很少能自行愈合，常引起疼痛及功能障碍。
SLAP损伤后由什么症状？
最主要的症状是疼痛，过头动作加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状。
有什么体征可以帮助诊断SLAP损伤？
SLAP损伤没有特异性体征！各种体征均为人为的加重其损伤，出现疼痛！
（1）Active Compression/O’Brien’s test（动态挤压试验）
患肢直臂前屈90o，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。
（2）Dynamic Labral Shear test (O’Driscoll’s)（复位试验）
使患者上肢从处于外展90°逐渐外旋至极限位置。在这种情况下，如果出现疼痛，则检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，此时若患者感觉疼痛缓解，则为阳性。提示有可能存在包括SLAP损伤在内的盂唇损伤。
（3）Biceps Load I test/ Kim I（肱二头肌负荷试验I）
让患者前臂旋后，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，旋转前臂并抗阻力屈曲肘关节，疼痛提示肱二头肌腱病变或上唇损伤。
（4）Biceps Load II test/ Kim II （肱二头肌负荷试验II ）
病人仰卧位，肘关节屈曲120°，外旋至最大，进行抗阻力主动屈肘时产生疼痛为阳性。
（5）Extension Against Resistance（仰卧位抗阻屈曲试验）
患者仰卧位，上肢前屈上举，检查者用手压住患侧肘关节以远的前臂位置，使患者下压患肢，而检查者给予对抗阻力，如果引出位于肩关节深部或后方的疼痛且同样动作健侧无痛则为阳性。
（6）Speed’s test（肱二头肌张力试验）
前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90°，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。
（7）Crank test（挤压旋转试验）
患肩外展上举160°，肘关节屈曲约90°。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力，当患者产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。
（8）Mimori’s test
肩关节外展90-100°，病人进行最大限度的旋前和旋后，病人旋前或旋后时感到疼痛为阳性。
MRI（核磁共振）检查
MRI可以看见上盂唇、肱二头肌长头腱出现高信号。
为什么诊断SLAP损伤有困难？
SLAP没有特异性体征，文献报道上述试验的特异性、敏感性都不高，准确率在40～60%。此外， SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等，增加了诊断的困难。常规肩关节X线检查对 SLAP损伤的诊断帮助不大， 关节造影、超声波及MRI对检查该病诊断有一定意义。即使核磁共振关节造影（MRA）检查诊断率准确率也近达到70～80%，确诊SLAP损伤的唯一方法是肩关节镜检查！
SLAP如何保守治疗？
无论如何，保守治疗还应该作为首选，包括物理治疗、力量训练、抗炎治疗和改变运动方式，撕裂不严重者可以有较好的疗效。
肩关节镜下如何处理SLAP损伤？
不同类型的SLAP损伤，处理方法是不相同的！
Ⅰ型损伤：可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，注意保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处；
Ⅱ型损伤：最为常见，应该进行缝合固定手术；
Ⅲ型损伤：可将桶柄样撕脱部分切除或进行缝合固定；
Ⅳ型损伤：治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除损伤的盂唇及肌腱。对于包含了二头肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱变性的可进行肌腱固定术；对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可，也有的作者将撕裂的肌腱也缝合在一起。
SLAP损伤术后如何处理？
清理手术者疼痛减轻后既能进行各种锻炼。
修复手术者在不影响愈合的前提下应该尽早进行功能康复，但不能按照自己的想法随意锻炼，必须按照要求科学、有序、积极的锻炼，否则会影响手术的疗效及关节功能的恢复，甚至造成再撕裂。
1、术后0～4周：患肢使用吊带悬吊，主要进行耸肩锻炼，健手帮助下的前屈锻炼，拿走吊带保护下可进行钟摆活动，同时进行肘关节的屈伸和握拳练习。
2、术后4～8周：不再用吊带，在帮助下主动锻炼，但限制极度上举。
3、术后8～12周：内旋和外旋锻炼。
4、术后12～16周：被动伸展锻炼。
5、术后16～48周：不过顶体育活动。
6、术后48周后：无限制，可进行接触性的和过顶的体育活动。
7、锻炼要求：动作缓慢、连续，每3～４小时左右锻炼1次，每次完成15～20个动作。如果锻炼后疼痛较重，可局部进行冰敷或服用消炎止痛类药物。
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米琨
广西国际壮医医院
教授，主任医师1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
1998年及2006年2次到全国骨科治疗中心北京积水潭医院进修学习，分别学习创伤骨科、手外科和运动损伤，近十年来，不断到德国、法国、美国、加拿大、泰国、韩国、新加坡等国家进行创伤骨科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学与关节镜外科的领航者。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，已经帮助120余家华南地区医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《JournalofHandandMicrosurgery》、阿曼《SultanQaboosUniversityMedicalJournal》和《中华骨科杂志》等审稿专家，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，是国内知名的骨科运动医学与关节镜外科专家。