十五、四逆散 黄煌基层医生
十五、四逆散
古代治疗四肢冷的专方，经典的理气方，能缓解心理压力所导致的躯体症状，并有抗抑郁、催眠、调整胃肠道功能、改善微循环等作用，适用于以胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病。
【原始配方】 柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。（《伤寒论》）
【方证提要】 四肢冰凉，胸胁苦满，腹中痛，脉弦者。
【适用人群】1.棱角脸：体型中等偏瘦，脸部棱角分明，面色黄或青白，表情紧张或眉头紧皱，烦躁面容。青年多见，青年女子最为多见。2.紧张腹：上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬，不按不痛，一按即痛。3.冰冷手：紧张和疼痛时更明显，并可伴有手心汗多。血压多偏低。4.挛急痛：多疼痛类症状，或有腹痛、头痛、胸痛，或经前乳房胀痛；多有痉挛类症状，如肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等。5.琴弦脉：脉多弦滑或弦细。
【适用病证】 以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以腹痛、腹胀为表现的疾病，如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠易激综合征、泌尿道结石急性发作、胃下垂、消化不良等。2.以肌肉痉挛为特征的疾病，如顽固性呃逆、腓肠肌痉挛、女性急迫性尿失禁、神经性头痛等。3.以紧张不安为表现的疾病，如经前紧张综合征、心因性阳痿、胃神经症、心脏神经症、神经性皮炎、不安腿综合征等。4.以胸闷、胸痛为表现的疾病，如冠心病、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎等。
【加减变化】1.咽喉异物感、腹胀者，合半夏厚朴汤。2.泌尿道结石伴有症状者，合猪苓汤。3.顽固性的头痛、失眠、胸痛、呃逆、磨牙、便秘、舌紫黯者，加当归10g，川芎15g，桃仁10g，红花5g。
【使用注意】1.本方过量使用可导致疲乏无力感。2.四肢冷、面色白、精神萎靡、脉沉者慎用。
【黄煌解说】1.四逆散证可以说是一种疾病（“SNS综合征”），也可以看作是一种体质状态。在持续的精神压力下，有的人根本不能适应，造成适应不良。或心理活动能力减弱，出现注意力不集中，记忆力减退，学习和工作效率降低等；或情绪失调，表现为情绪波动、烦躁、焦虑、抑郁等；或睡眠障碍，如失眠、噩梦、早醒等；或有疑病性强迫观念，出现各种明显的躯体不适应感，如慢性疼痛等，甚至诱发躯体功能紊乱或器质性损害，如高血压、冠心病心律不齐、支气管哮喘、甲亢、月经失调、阳痿、神经性皮炎等。四逆散是古代的解痉止痛剂，并能缓解心理压力所导致的躯体症状，尤其是对伴有疼痛性症状者，最为有效。2.四逆散证还有很多“或然证”，《伤寒论》记载：“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（318）每个或然证，不能视为一个症状，而应视为一种疾病，或者一个系统的疾病，如咳，提示呼吸系统疾病，如气喘、咳嗽、胸闷痛，尤其以胸闷如窒疼痛、呛咳为特征，如支气管炎、肺炎、哮喘。悸，提示循环系统疾病以及精神神经系统疾病，如以心悸为表现的心血管疾病、低血压、神经症等，应伴有胸闷痛，或腹胀痛等。小便不利，提示泌尿系统疾病和精神神经系统疾病，如尿路结石、膀胱炎、慢性尿路感染等，特别是小便窘迫难出。腹中痛及泄利下重，多为痛泻，伴有明显的里急后重感、下坠感、胀痛感，排气或便后舒适，提示消化道疾病，如肠胃炎、痢疾、肠功能紊乱等。所以说，四逆散临床运用十分广泛。3.临床应用，关键是识别四逆散的适用人群。这些患者大多是年轻人，特别是女性，体型中等偏瘦，脸部棱角分明，面色黄或青白，表情紧张或眉头紧皱，面部肌肉紧张，烦躁面容。血压多偏低。四肢发冷是最重要的特征：①以末端为甚；②与情绪相关，紧张以及情绪低落时加重；③四肢冷但皮肤色泽正常。临床有四肢冰凉而汗出如水，或有四肢冷而胸中烦热，或出现冬天四肢如冰，夏天四肢如火。腹肌紧张是客观指征。上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬；不按不痛，一按即痛；特别是站立时，这种腹证最为明显。疼痛类主诉比较多，或有腹痛、头痛、胸痛、经前乳房胀痛等；痉挛类症状，如肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等。以上症状与情绪或睡眠相关。4.四逆散可用于以腹痛腹胀为表现的疾病，如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠易激综合征、泌尿道结石急性发作、胃下垂、消化不良等。特别适用于肠道易激综合征（IBS），多表现为腹痛、腹泻、腹胀等，同时患者多紧张不安以及咽喉异物感等，通常用本方合半夏厚朴汤。5.四逆散对抑郁症有效。抑郁症表现不一，或胸闷怕冷乏力，或四肢麻木不适，或食欲不振等，可用四逆散合半夏厚朴汤。本方能条畅心情，减轻冷感，改善饮食和睡眠。6.四逆散能助眠，多用于顽固性失眠，多有工作压力大的诱因。其睡眠表现为入睡困难，睡意不来，需要刻意追求睡意，营造特别的睡眠环境，比如看书、听音乐，或者胸压重物或裸体、降温等措施。通常合当归、川芎、桃仁、红花等，方如血府逐瘀汤。7.四逆散适用于小便不畅、窘迫难出者，膀胱炎、尿道炎、泌尿道结石等多用。尿路刺激症状明显，合猪苓汤；舌红、心烦、失眠，加栀子、连翘；结石致剧烈腹痛腰痛，重用白芍、枳实，另加当归、川芎、牛膝、青皮、大黄等，以解痉止痛；结石稳定期，四逆散合猪苓汤，利于结石下移。8.四逆散尚适用于阵发性呛咳，见无痰或少痰、胸胁痛者，可用于支气管炎、胸膜炎、气胸、肺结核等引起的剧烈咳嗽。痰黏加桔梗。