经方论坛 扶阳法⑬： 扶阳法类方要义之桂枝类方

经方论坛 扶阳法⑬
扶阳法类方要义之桂枝类方

□赵杰 山西省中西医结合医院

　　《伤寒论》以六经辨证体系立论，六经辨证体系以六经处方为代表，六经处方可根据其主要作用归纳为六大类方，即太阳病类方、阳明病类方、少阳病类方、太阴病类方、少阴病类方、厥阴病类方。类方的作用机理相近，作用病位相似，但病性不同，故归纳类方，是对经方配伍规律与加减法则的再次整理，有助于学者以较整体的视角认识经方组方原则与处方规律。

　　在太阳病类方中，分为太阳中风桂枝类方与太阳伤寒麻黄类方；阳明病类方分为阳明经证白虎类方与阳明腑证承气类方；少阳病类方以柴胡类方为主；太阴病类方以理中汤、建中汤类方为主；少阴病类方分为少阴寒化类方与少阴热化类方；厥阴类方则以乌梅丸、吴茱萸汤类方为主。

　　《伤寒论》共397法，113方，82种药，其中应用桂枝者有41张方，占三分之一。桂枝汤被后世称之为“群方之祖”，而桂枝汤法（简称桂枝法）则是桂枝类方的代表。桂枝法反应出张仲景一以贯之对治疗疾病基本原则的把握，即扶阳气、保胃气、存津液，治疗疾病以固护中焦脾胃为先，从太阴调集能量调度至所需病位。

　　桂枝辛、甘、性温，桂枝法将桂枝温通心阳的作用发挥在不同病证中，桂枝类方的作用又可归纳为祛风解肌、温通经脉、化气行水、温通胸阳、温中化饮、平冲降逆、温中补虚、行血散瘀等。从配伍及用量与作用机制的角度去认识桂枝类方，可以对桂枝法有较为完善的理解。

生姜、甘草、大枣组合

　　要了解桂枝法，则先要了解桂枝汤对治的太阳中风。太阳中风是指以风寒为诱因导致的表部循环功能障碍，治疗用解表法。解表法的本质是扶助正气，使体表循环和腺体分泌恢复正常。

　　桂枝汤中，生姜、甘草、大枣正是经方体系中固护胃气的最基础组合，其在补充营养物质的同时，能轻度振奋全身细胞机能，同时通过生姜辛温发散的作用，可令能量散发趋势表现为由里向半表半里直至表部。从中焦得到能量后，桂枝有强心作用，通过桂枝从心脏向外周改善血管壁之痉挛，芍药松弛平滑肌，解除静脉系统之痉挛，增加回心血容量，二者合用可改善循环，使血管、汗腺调节功能恢复。桂枝辛温，有扩张血管的作用，体表血管扩张，在汗腺尚未闭塞的情况下，即可散发热量达到退热的目的。桂枝汤从中焦调集能量，使心脏而至各级动脉最终到毛细血管的痉挛解除，芍药松弛平滑肌，减少平滑肌对静脉系统的压迫而增加静脉血流量及静脉向心回流，这一循环构成了阳气运行的基本途径，人体的各组织器官也是由动静脉供应血流的，所以桂枝法治疗范围非常广泛，经方以桂枝法加减化裁处方最多。凡心脏、大血管、毛细血管等循环系统痉挛及皮下组织、上皮及其附属腺体功能以衰退障碍为主任何病种，无论外感、内伤，则均有桂枝法可以发挥作用的空间。

　　根据中焦能量不足的程度，可将桂枝汤中炙甘草、生姜、大枣这一组合“升级”。如加人参，这一组合见于小柴胡汤、吴茱萸汤、旋覆代赭汤、炙甘草汤等需要通过恢复脾胃阳气以达到治疗目的的处方。实际上保护胃气这一原则是贯穿经方体系始终的，至于桂枝人参汤、附子理中汤、大建中汤、甚至四逆汤、吴茱萸汤等都可以视作炙甘草、生姜、大枣这一组合“升级”版本。临床需以脉象为依据，根据脾胃阳气的充盈程度而调整升级方案。

桂枝、芍药组合

　　桂枝芍药这一组合是桂枝法的重要组合方式，又依据桂芍比例不同可分为桂芍等量、桂枝用量大于芍药、桂枝用量少于芍药、桂枝不配伍芍药以及桂枝与其他方子合用几大类别。

　　桂枝汤是调整循环系统及附属腺体功能衰退的基本处方，脉象以浮弱为主，桂枝与芍药等量配伍多用于温通血脉，解除循环系统之痉挛。若阳虚较盛，可加附子加强桂枝温通心阳之作用，解除循环系统之痉挛，即桂枝加附子汤；若痹症日久，则可用乌头桂枝汤。背部大动脉、椎基底动脉痉挛，表现出项背僵痛，可加葛根；但若身体强几几然，脉反沉迟，此为痉病，要用栝蒌桂枝汤。此处沉迟主津亏血少，以天花粉生津液以充之。气不足者，弱脉明显，加黄芪。脉浮属精神亢奋所致者，阳气外越也，可加龙骨、牡蛎以降低大脑皮层亢奋性之反应。若这种亢奋性反应是病邪引起的，则要同时再保护胃气的基础上施以祛邪之法，如化痰、祛瘀、清热等。桂枝、芍药等量配伍炙甘草、生姜、大枣不全的处方经方亦有之，如桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤、温经汤、小青龙汤、土瓜根散、升麻麻黄汤等。有的是用同类药物代替，有的则是出于对病机的考虑，有选择性的运用炙甘草、生姜、大枣。

　　桂枝用量大于芍药的处方，有桂枝加桂汤、桂枝芍药知母汤，分别是为了加强平冲降逆、温通散寒的功效。而桂枝用量小于于芍药的方剂有桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等。芍药可解除平滑肌痉挛从而加强解痉止痛或者引气血入腹，故用量大于桂枝。

　　桂枝类方中桂枝不配伍芍药的处方有桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、竹叶汤、大青龙等，有些是为了加强处方温通心阳向外宣发力量，有的则是为了规避芍药增强回心血流量，会在某些情况下加重胸闷症状。

　　在一些特殊情况下，方子不仅弃用芍药，还弃用生姜、大枣，如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘草附子汤、半夏散及汤、竹皮大丸、风引汤、桃核承气汤，目的也是使药力的方向更加专注。

　　桂枝类方是经方在类方中的数量之首，涉及的病机也是多方面的，故掌握好桂枝法对于理解类方，理解经方六经辨证体系有登堂入室的作用。

　　本版所载方药请在医师指导下使用