重疾险里的疾病定义，连医生都看不明白？

【摘要】本文回顾了「友邦重疾险集体诉讼案」，并介绍了重疾险在中国的发展与规范之路。

【关键词】友邦集体诉讼，重疾险疾病定义

1 引文

简明哥前不久看到标题中的说法，当即决心写篇文章还原下事情的真相，今天总算是给自己一个交代了。

在《重疾险买50万，因为看病要50万？》一文中，简明哥介绍了重疾险的设计初衷，即在被保险人罹患合同约定的重大疾病时，保险公司通过「给付一笔现金」让病人及家属维持生活，同时也让病人能够安心养病。

于是，如何定义重大疾病及赔付条件就显得至关重要了：

定义得清楚准确，就可以减少争议，真正起到保障的作用；

定义得过于严苛或者模棱两可，就会引起争议，甚至让人觉得「保险都是骗人的」。

2 重疾险在中国的发展与规范之路

1995年，重疾险进入中国大陆。

1995-2000年，重疾险病种多为10种左右。

2001-2005年，病种不断增加，各公司承保病种不一，疾病释义各异。

2005年12月，网文《在中国千万不要买保险》爆红，作者自称买了友邦的重大疾病保险， 但是该保险的赔付条件极为严苛，真能符合赔付条件就非死不可了，是不可能在活着的时候领到赔偿金的，实际上是「保死不保病」。

2006年

1月20日，梁秀霞等6人以「保险合同中对某些疾病的释义定义违背了基本的医学原则，失去了重疾险的价值和意义，合同条款存在明显的、故意的欺诈行为」为由，要求友邦深圳解除保险合同，全额退还保费，并对保费利息进行适当补偿。

1月23日，友邦深圳的回函称，“正着手对该事件进行跟进处理并将尽快回复”。

2月8日，友邦深圳再次回函，拒绝了投保人关于撤销合同、全额退保的要求。

2月9日，友邦深圳同意解除保险合同并退还客户保险合同项下的现金价值。

2月15日，投保人将起诉书提交到深圳当地法院，法院回复将在7天之内决定是否立案。

2月20日，保监会召集各保险公司举行重疾险座谈会，随后出台进一步规范重疾险的五点规定。

2月21日，法院受理立案，原告将有1个月举证时间，估计在1个月至1个半月后，法院能确定开庭时间。

3月30日，深圳市罗湖区人民法院开庭审理本案，后称审理程序改变，开庭时间推迟至4月17日。

4月3日，原告撤诉，该案庭外和解，双方协议书保密。但有媒体猜测，友邦很可能全额退保。

2007年

4月3日，在中国保险行业协会与中国医师协会的共同努力下，两份文件得以问世：

① 《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 （以下简称「规范」） 对重疾险产品中最常见和高发的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，并对重疾险的相关除外责任（即保险公司不负责赔偿的项目）进行了明确规范。

② 《重大疾病保险知识问答》以通俗化的语言，深入浅出地介绍了重大疾病保险的相关知识，为广大消费者提供了一定的参考。

8月1日后，在中国保监会进行产品备案或审批的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合「规范」要求，且承保病种应至少包含：

① 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤；

② 急性心肌梗塞；

③ 脑中风后遗症——永久性的功能障碍；

④ 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术；

⑤ 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术；

⑥ 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术。

于是，我国成为继英国、新加坡、马来西亚之后，世界上第四个制定并使用统一重疾险定义的国家。

后来，囊括全部25种疾病几乎成了重疾险的标配，且疾病数量不断增加，轻症责任、重症多次赔、轻症多次赔付、保费豁免、中症责任更是纷至沓来。

时至今日，重疾险不列他个百八十种重大疾病，营销人员都不好意思跟客户吹牛逼。

3 统一定义的重大疾病怎么才25种？

好些产品都列出上百种重疾了，只统一定义25种疾病够用吗？

对此，保险营销行业流行的说法是：

恶性肿瘤的理赔占重疾险全部理赔数量的60%以上，加上另外5种必保重疾，则占比会提升到80%左右，而统一定义的25种疾病的理赔会占到全部理赔数量95~98%。

简明哥尚未掌握可靠而详实的理赔数据来支持以上说法，不过下文中的数据或许可以作为佐证。

4 统一定义的重大疾病的发生概率

2013年11月14日，保监会发布了我国第一套《中国人身保险业重大疾病经验发生率表 (2006-2010)》（以下简称「重疾表」，点击「阅读原文」可下载）。「重大疾病经验发生率」是指按照保险合同约定的诊断标准而确认患重大疾病的概率。

「重疾表」数据显示，男性和女性的重疾发生率自出生以后逐年下降，男性于9岁和12岁时分别下降到6种和25种重疾的发生率最低值，女性则于7岁时下降到6种和25种重疾的发生率最低值，此后，男性和女性的重疾发生率均随年龄的增长而加速上升。

下面这两张图则更为简明和直观（仅节选26~65岁的数据）：

显而易见，加入后19种疾病后，25种疾病的发生率仅比前6种疾病的发生率高出了很有限的一部分，这就佐证了前6种疾病极高的理赔占比。

但是会不会有一种不属于这25种疾病的重大疾病，其发生率却比后19种疾病的发生率之和还要高呢？

猜测目前应该是不存在这样的疾病，未来如果出现这样的疾病，它或许应该具备以下几种特性：

① 较高的致死率 （危害大）

② 由新型病毒引发 （前卫，人类对其知之甚少）

③ 毒株变异性强 （难以控制）

④ 传染性极强 （传播速度快）

然而，基于目前的世界医疗水平以及国际卫生合作机制来看，这类疾病多半也是难以持久地传播的，具体原因可参考非典和埃博拉疫情。

更为重要的是，对于前卫如斯，尚不可知的疾病，从精算的角度来看，是难以进行定义和定价的。

5 理赔条件

统一定义的25种疾病的理赔条件大概可分三类：

① 确诊，如恶性肿瘤：

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

② 达到了约定的疾病程度，如脑中风后遗症：

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

③ 采用了约定的治疗手段，如冠状动脉搭桥术：

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

那么问题来了：

问：如果患病了，却没有达到约定的疾病程度能获得理赔吗？

答：不能获得重疾理赔，但是如果该重疾险包含轻症或者中症责任，且疾病的程度符合相关的约定，则可获得相应的理赔。

问： 如果患病后还没来得及采用约定的治疗手段，被保险人就驾鹤西归了，能获得理赔么？

答：无法获得重疾理赔，但是如果该重疾险包含身故责任，则可获得身故理赔，否则就只能通过退保拿到保险合同的现金价值了。