徐景藩：治疗胃脘痛的临床验案及胃病药物使用经验
虚实夹杂是胃脘痛病机的双重特性，中虚即脾胃气虚，实则气滞痰饮。故在诊治时，慎勿偏执中虚而一味补气健脾，当补中有消、有运、有化，冀其补而不滞，方能有利于病。
本案以苏梗易桂枝，将苓桂术甘汤化裁为苓苏术甘汤，以温中化饮，二诊时见效不著，茯苓加大用量，以增健脾利水之功；后用冬瓜子，徐景藩认为其既能利水，又可开胃。
杨某，男，41岁。2006年4月17日初诊。
患者主诉胃脘隐痛痞胀间作10余年。患者10余年来胃脘隐痛反复不愈，初发时空腹为甚，食后可缓，1995年查胃镜为十二指肠球部溃疡，予洛赛克、吗叮啉等治疗疼痛渐消失，然每因饥饱失常、工作劳累及气候变化等易于发作，兼有胃脘痞胀，间断服用奥美拉唑等抑酸剂治疗，症情未平，2005年11月5日至医院复查胃镜示中度萎缩性胃炎。
多年来饮食减少，形体不丰，深为所苦，转请徐景藩诊治。患者平素经常在外工作，虽无烟酒嗜好，但生活饮食无规律。其母有消化性溃疡病史。
观其患者，胃脘隐痛痞胀仍作，食后尤甚，时有胀痛，以空腹为主，食后痛减，嗳气不著，无呕吐，腹部鸣响，矢气较多，大便不黑，日行1次，舌微红，苔薄白，脉虚弦。腹诊：中脘轻度压痛，按之则舒。
徐景藩辨为虚实夹杂，中虚气滞，痰饮内停。
治当标本兼顾，拟法调中理气，和胃化饮。
处方：
太子参15克，山药15克，茯苓20克
炒白术12克，白芍15克，炙甘草5克
苏梗10克，鸡金10克，陈皮10克
佛手10克，石见穿10克，泽泻15克
刀豆壳20克
二诊（2006年4月24日）：患者于2006年4月18日再次复查胃镜示轻度萎缩性胃炎，轻度异型增生，4月20日查上消化道钡餐示轻度胃下垂。
服药7剂，胃脘隐痛痞胀未减，食后不适，终日不饥，腹中鸣响，饮水不多，小腹坠胀，大便先干后溏，日行1次，舌微红，苔薄白，脉虚弦。中虚气滞，兼有痰饮，拟再原法参治。
处方：
太子参15克，炒白术10克，茯苓25克
白芍15克，炙甘草5克，苏梗10克
香附10克，煨木香6克，陈香橼10克
煅瓦楞30克，焦山楂、焦神曲各15克
藿香10克，冬瓜子30克，刀豆壳20克
三诊（2006年5月8日）：再进14剂，胃脘隐痛痞胀显著改善，知饥欲食，腹鸣、小腹坠胀也减，腑行正常，舌尖微红，苔薄白，脉细弦。胃中气滞，拟再养胃理气。
处方：
太子参15克，炒白术10克，山药15克
茯苓20克，白芍15克，炙甘草5克
苏梗10克，陈皮10克，佛手10克
刀豆壳20克，白蒺藜12克，槟榔10克
焦楂曲各15克
服药半月，症状渐平。嗣后，在上方基础加减用药治疗年余，诸症未作，2007年复查胃镜示轻度萎缩性胃炎。
按：患者工作辛劳，饮食不节，复加制酸之剂，戕伤脾胃，盖脾主升，胃主降，乃气机升降之枢纽，脾胃虚弱，升降失司，气机阻滞，故成胃脘隐痛痞胀之疾；脾失健运，则生痰饮，腹中鸣响；胃不磨谷，失于受纳，故终日不饥。本案虚实夹杂，因虚致实，中虚即脾胃气虚，实则气滞痰饮。徐景藩认为，这是胃脘痛病机的双重特性，亦示病机的复杂性。 在诊断和治疗过程中，必须详细辨证，慎勿偏执中虚而一味补气健脾，当补中有消、有运、有化，冀其补而不滞，方能有利于病。
故本案标本兼顾，法以调中理气、和胃化饮为主，药用太子参、白术、山药、茯苓、甘草健脾益气；苏梗、陈皮、佛手、香附、木香、陈香橼等理气止痛。本案的特点之一，徐景藩以苏梗易桂枝，将苓桂术甘汤（出处《血证论》）化裁为苓苏术甘汤，以温中化饮，二诊时见效不著，茯苓加大用量，以增健脾利水之功；其二用冬瓜子，徐景藩经验，本品既能利水，又可开胃。本案中虚气滞，夹有痰饮，然以健脾和中贯穿始终，复脾胃升降之功，气机得畅，痰饮得化，胃痛向愈。
本文选自：《中国中医药报》，作者/陆为民等
徐氏常谓治疗胃病与其他病证一样，必须在辨证的基础上选用方药。但在具体药物的选择与运用时，还要因人、因时制宜。对于功用相似的药物，要认真比较，分析其间的特点和差异，充分利用某药的长处，才能提高疗效。下面列举一些他多年来的用药经验。
１．党参、太子参：
党参甘平，为补益脾胃之气的常用药。太子参微甘，补益脾胃之力较弱，但补气而不滞气，并有健胃养胃作用。对慢性胃痛证属脾胃气虚者，一般常用党参，但如其虚不甚，脘痛隐隐，初诊还不知其个体反应性如何，不妨先用太子参，如无不适，再投党参。有的属胃阴不足证，兼有气虚、脘痛喜按，舌红口干，食少形瘦，可在滋养胃阴方中加太子参。妇女脾胃气虚，常兼有较明显的气滞，较适合用太子参。夏季胃病发作，食欲不振，脘痞，神倦，午后低热，证属脾胃气虚者，可用太子参。
２．黄芪、怀山药：
两药同具补益脾胃之功。黄芪甘温升阳，长于“填虚塞空”，山药甘而不温，兼能滋养脾胃之阴。胃病空腹之时疼痛，进食则缓，神倦，短气，脉甚细，或兼有内寒者，宜用黄芪。胃阴不足而胃气亦虚者，宜用山药。脾胃气虚，脘腹痞胀，饥时不适，食后亦胀，饮食不多，稍多则胀者，多用山药，少用黄芪。中虚兼湿，治宜健脾燥湿或运脾化湿，如方中用炒苍术、厚朴、草豆蔻等，为防燥性太过，可加山药。病需用桂枝或肉桂温阳，若病人曾有上消化道出血病史，或口干欲饮水者，可佐以山药。
３．苍术、白术：
苍术运脾燥湿，白术健脾化湿，用于胃痛，苍术宜炒，白术可生用或炒用。
脾胃气虚而兼有湿浊证，脘腹痞胀，舌苔白腻，饮食少、大便溏，二术同用。脾胃气虚证，脘腹痞胀较甚，舌苔虽薄白而不甚腻，然口中渗涎，不欲饮水，二术亦可同用，苍术用量小于白术，约为２∶３～１∶２。有的胃阴不足证患者，舌红而苔薄白，经常大便溏泄，可配用白术（炒）。脾胃气虚，胃脘胀且隐痛，背心觉冷且胀，可重用白术。
４．姜：
姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别，同具温中祛寒之性。胃痛而用姜，有单用，也可合用。胃寒用良姜或干姜，外寒犯胃用生姜。内外俱寒者，良姜（或干姜）与生姜同用。胃中有饮，饮水即吐，干姜与生姜可以同用。凡胃病见呕吐者，生姜打自然汁滴入汤剂中，并可先滴于舌上少许，然后服汤药。或将生姜切片，嘱病人嚼姜，知辛时吐渣服汤剂，可防药液吐出。脾胃气虚，腹痛隐隐，畏寒喜暖，大便溏泄，良姜可与炮姜（或炭）同用。脾胃气虚，不能摄血，脘痛便血色黑而溏，腹中鸣响，宜用炮姜或炮姜炭。
上述用姜的量，根据病情并参考患者平素饮食习惯，如喜吃辛辣者，用量适当加重。
5.桂：
桂辛甘而温。桂枝通达表里，桂心温里暖胃，官桂通阳化气。胃病中虚易兼内寒，气温骤冷，寒证尤著。用桂使胃得温而气畅血行，内寒自祛，腐熟水谷之功能得复。脾胃气虚兼寒者，黄芪配入桂枝，为黄芪建中汤主药之二。建其中气，补脾温胃，并使补虚建中之性行而不滞。内外俱寒，桂枝配苏梗、良姜，温中祛寒而定痛。胃寒卒然疼痛如挛，喜温喜按，舌白，脉细，用肉桂甚效。煎剂必须后下，温服，也可吞服肉桂粉。肉桂粉与烂米饭共捣匀，制成丸剂吞服（称“肉桂饭丸”），作用更为持久。胃寒痛引脐周，或及于少腹者，可配用官桂。
６．广木香、青木香：
广木香辛苦而温，擅于行气消胀定痛。青木香（马兜铃根）辛苦而寒，亦能行气而治胃痛。脾胃气虚、胃寒气滞，用广木香。胃阴不足，阴虚郁热或肝郁化火之胃痛，用青木香。胃痛久痛寒热夹杂者，二药同用。胃脘灼痛，兼咽干而痛，伴有食物返流者，用青木香。胃痛而兼头晕、头胀，肝经郁热而兼阳亢于上者，可用青木香。辛辣食品伤胃而致脘痛者，可用青木香（配蒲公英等）。
７．黄芩、蒲公英：
二药物均属清热药，胃病有热者宜之。惟其苦寒之性，黄芩甚于蒲公英。肝经郁热，常用黄芩，胃阴虚而有热，常用蒲公英，肝胃共热，二味同用。胃病兼肝经湿热，湿偏重者宜配用蒲公英。热偏重者，黄芩与蒲公英合用，并配山栀、茵陈等。孕妇胃热，黄芩较好，兼能安胎。胃痛如用温药理气之品较多，若防其辛燥，可酌配蒲公英。胃阴不足，配加蒲公英，可防其里热滋生。
８．白檀香、降香：
二药均辛温。檀香祛脾胃之寒，理气温中定痛。降香祛寒理气，兼入血分，降气而行血之瘀。胃中寒凝气滞、胃脘冷痛，白檀香与良姜或桂心，尤增其效。证兼血瘀、便血（远血）后胃中仍痛，宜用降香。胃阴不足证，原则上不宜运用，但值冬春胃中自觉冷痛，可参用白檀香以缓其痛，短时用之，取效较良。胃中气滞，欲嗳不遂，胸闷脘痞，或兼腹中鸣响，可用檀香。嗳而兼呃，一般理气药效果不著时，可加入檀香。一般均入煎剂，后下，症状较重者，还可用檀香木质水磨服，或研细末吞服。胃病卒然吐血，气火上亢，胃络内损者，降香配黄连、黄芩。肝火犯胃者，降香配丹皮、山栀、黄芩。降香降气止血，属缪希雍“吐血三要法”中“降气”之品。（《先醒斋医学广笔记》）
９．柴胡、苏梗：
柴胡微寒、苏梗微温，同具疏肝理气的功用。胃病常有气滞，尤以肝胃不和证常需运用二药。脘痛及胁（一侧或二侧），口苦，宜用柴胡，水炙或醋炒。脘痛及胸膺，胸闷脘痞，口不苦，宜用苏梗。脘部胀痛而兼及胸、胁者，柴胡与苏梗同用。胃痛因受寒而诱发，宜用苏梗。吃螃蟹等水产品诱发者，用苏梗及苏叶。妇女怀孕期胃脘胀痛，无阴虚郁热之证，宜用苏梗，理气又兼安胎。胃病而兼低热绵绵，少阳不和者，宜用柴胡。情怀抑郁，诱发胃病，柴胡配合欢花。妇女更年期，肝胃不和，气滞水留，脘痞隐痛，兼有面肢微肿，柴胡（或苏梗）配天仙藤、益母草等。
１０．陈皮、香橼、佛手：
三药均为理气药。胃痛且胀，多有气滞，不论虚证实证，均常配用施治。按其辛香气味，三药大致相似。唯其温燥之性，陈皮偏重，香橼次之，佛手又次之。胃脘胀宜陈皮，痛宜香橼、胀甚加佛手，嗳气频多用佛手。舌苔白腻宜陈皮。舌苔薄净，舌质微红，胃阴不足者，佛手仍可参用。
１１．薤白、草豆蔻：
二药均为温中行气之品，薤白宣通胸阳，草豆蔻温脾燥湿。薤白宜用于胃寒且有停痰伏饮，脘痛且胀，胸痹隐痛，舌苔白或白腻，常配半夏、桂枝等品。草豆蔻适用于胃脘冷痛，痛及脐腹，食欲不振，畏寒，舌白等寒湿中阻，脾胃阳气不运之证。常配干姜（或炮第一卷２５２姜）、厚朴等品。自胸膺至脐腹（包括胃脘）均感闷胀而属寒者，薤白与草豆蔻同用。一般胃中湿浊内盛之证，用苦温化湿，芳香化湿而效不著，舌苔白腻不化，可加用草豆蔻。胃痛兼食管疾患（功能障碍或炎症），脘痞隐痛，胸骨后不适，食物返流，嗳气多而舌白，可据证加用薤白。薤白系野蒜，如平素不吃大蒜，恶闻蒜味者，勿用之。
１２．丁香、柿蒂：
丁香与柿蒂习用于胃寒呃逆，主要作用为和胃降逆。胃病患者，胃气不和，常有气逆，故可据证用之。丁香且有理气定痛作用。嗳气频频，食后嗳气而食物返流，味不酸者溢自食管下段，味酸者泛自胃中，只要没有明显的阴虚证，可用丁香、柿蒂，配以半夏、代赭石等。胃脘嘈杂、隐痛，欲进酸食，食醋可缓者，可用小量丁香，促进胃酸分泌功能。胃寒脘痛，伴噫嗳呃逆，丁香、柿蒂配橘皮、白檀香，寒甚还可配肉桂。胃镜检查见有胆汁返流至胃，胃液返流至食管，可在辨证方中加入丁香、柿蒂，有助于改善返流。
１３．木蝴蝶、八月札：
二药均有疏肝理气作用，可用治胃病肝胃气滞之证。木蝴蝶色白质轻、兼能利咽开音。八月札微寒，兼能除烦泄热。一般胃病肝胃证，二药可作辅佐之品。兼有咽中不适，配用木蝴蝶，兼咽干者，加入麦冬，可作煎剂，也可用木蝴蝶与麦冬作为代用剂频频饮服，取效亦佳。胃部灼痛，舌红、口干，胃阴不足，胃中郁热，可据证加用八月札。胃病心中烦热，亦可用八月札。食入即吐，胃中有热，适用于大黄甘草汤者，可酌配木蝴蝶、八月札。幽门不完全梗阻，幽门水肿，呕吐食不下，在辨证的基础上酌配八月札、通草等。
１４．乌贼骨、瓦楞子：
乌贼骨微温，瓦楞子性平，均有制酸作用，适用于胃病泛酸嘈杂之症。
乌贼骨制酸功用较强，兼能止血，对胃寒而多酸，气虚不摄血而致黑便出血者甚宜。一般以研成细末吞服者效良。瓦楞子制酸作用较逊，但兼能消瘀。上消化道出血后之脘痛多酸，胃中有郁热证，常可用此。汤剂应打碎先煎。
１５．九香虫、五灵脂：
二药物均为化瘀定痛之品。九香虫偏温，其性走窜，兼能理气。五灵脂性平，兼能通络，胃病脘痛久发，痛位固定，舌质有紫色，二药可单用或同用。血瘀证兼阳虚者，宜九香虫；兼阴虚者，宜五灵脂。胃痛合并上消化道出血后，脘痛仍作，宜五灵脂，不用九香虫。胃寒冷痛兼瘀，九香虫配肉桂或良姜等。肝胃不和气滞而痛，经用疏肝理气和胃药物效果不著，可加入九香虫或五灵脂，行血以助理气。妇女经行不畅，月经前后胃痛辄作，可加五灵脂。胃痛而兼肢体痛，亦可据证配用五灵脂。