慢性泄泻，虚实其实不好辨
中医书友会第 1873 期
I导读：泄泻一病，迁延不愈后是虚证的可能性很大。但临证不能一味的以虚为着眼点，正所谓久病未必都是虚。本文作者在临床中积累了这方面的几则医案，并总结出虚实疑似的四句话，很有临床价值，各位书友可做参考。
慢性泄泻虚实疑似证治体会
作者/叶益丰
临证常遇慢性泄泻，虚实疑似之证，若不认真审察，易于误治，致久治不效，或日渐而危者。余在四十余年临床中，积累部分资料，兹择介如下，供同道参考。
一、状若湿热稽留，实乃肾阳虚衰
脾阳虚衰，运化功能失常，证见大便次数增多，粪质稀薄，肠鸣矢气，发热口渴，神疲乏力，纳呆腹胀，苔白黄，脉洪大。易于误诊为湿热稽留肠道，而投苦寒燥湿之剂。
然细察其证，便次虽多而肛门不红，粪质稀薄无粘液，虽发热而汗多，四肢不温，口虽渴喜热饮，饮食后腹中作胀，苔虽白黄，而不腻不燥，且舌质淡，脉虽洪大，按之却无力，小便必清白，可资鉴别。
治宜温中扶阳之品，药如党参、白术、制附片、甘草、肉豆蔻、补骨脂等，既不可妄投苦寒燥湿之剂，也不宜轻用甘温滋腻之品。
例一
陈某，男，51岁，1975年3月6日初诊。泄泻年余，四处求医，屡投苦寒燥湿无效，某医院检查诊为慢性肠炎，住院月余。证情有所改善，但大便始终未成形，近来自服苦丁茶，病情又日趋严重，延余诊治。
诉说大便日5～6次，粪质稀薄，肠鸣矢气，纳食呆滞，食后腹胀，发热汗多，四肢不温，体温38℃，口渴喜热饮，小溲清白，面色不华，两颧泛红，神疲肢倦，舌质淡、苔白黄，脉洪大无力。辨证为脾虚中寒，虚阳外浮。治温中扶阳，收敛固摄，方投附子理中汤加味。处方：
边条参（另燉兑入）、炒白术、干姜、制附片、甘草、肉豆蔻、五味子各10克，煅龙骨、煅牡蛎各30克。水煎服，日一剂。
三剂后热退汗止，四肢转温，大便转稠，舌苔薄白，脉和缓，继进5剂，诸症悉除，再以原方增损调理月余而康复。
二、证似湿热蕴阻，实乃脾阴亏损
脾阴亏损，胃肠功能紊乱，症见大便次数增多、质稀量少、泄泻不畅，烦热口干，纳呆腹胀，舌质红、苔薄黄，脉细。易于误诊为湿热蕴阻，投苦寒燥湿之剂。
然细审其证，便次多而肛门不红不肿，粪质稀而无粘液，便后不爽，烦热多在傍晚或夜间，口干燥却饮不多，食后腹中作胀，舌苔黄而不腻，可作辨别。治宜补益脾阴之品，如北沙参、淮山药、鸡内金、白扁豆、金石斛、明玉竹、生谷芽、宣木瓜、乌梅等。既不宜投苦寒燥湿之剂，亦不可用健脾渗湿之品。
例二
李某，女，42岁。1984年9月16日初诊。泄泻已八月余，屡进苦寒燥湿之剂乏效，改投健脾渗湿之药亦无功，后转诊于余。
刻诊每日大便3-4次，排便量少质稀，便后不爽，纳呆少食，口干咽燥，饮而不多，食后腹胀，时感烦热不宁，尤以夜间为甚，小便短黄，面色不华，午后两颧泛红，舌质红、苔薄黄干燥，脉细数。辨证为脾阴不足，肠道失司，治宜补益脾阴，调理肠腑。处方：
淮山药30克，北沙参、白扁豆、生地黄各15克，生白术、明玉竹、宣木瓜、生谷芽、麦冬、乌梅各10克。水煎服，日一剂。
连服五剂，病情好转，便次减少，小便量多，口中转润，纳食渐增，继进15剂而获痊愈。
三、形如久泄脾虚、实乃邪实积滞
慢性泄泻，时久不愈，证见形体瘦弱，精神衰微，身疲倦怠，言语无力，四肢不温，不思饮食，腹痛泄泻，舌苔白厚、脉细等，其形如久泻脾虚之象。然其大便虽稀泻，便前必现腹部胀痛拒按，泻后胀痛明显减轻，苔现浊厚，脉虽细，按之滑而有力，乃属邪实积滞之征。
此即古人谓“大实有羸状”，不必虑其久病为虚，形体衰弱。可在辨证基础上大胆使用“通因通用”之法，以通腑导滞之剂，使邪去则正安，其积滞一旦得以排除，则其形神自然逐渐恢复，切忌滥用补涩碍邪之品。
例三
包某，男，38岁，1983年10月28日初诊。泄泻一年余，大便每日3～4次，便前必腹部胀痛，泻后腹痛明显减轻，曾多处医治，投泻肝和脾，健脾理气等法无效。某医院检查诊为慢性结肠炎，用抗菌消炎输液等治疗，及庆大霉素灌肠均无明显效果，疑为癌症。因此身形逐日瘦削，精神萎靡不振，形寒怕冷、四肢不温，倦怠乏力，声音低弱，食纳不振，后经人介绍延余诊治。
见面色暗滞，口中干燥，舌质红、苔浊厚，脉细滑有力。辨证为肠道积滞不消，形神逐渐损伤，致成邪实正虚之证，治宜通腑导滞以除积。但此时正气大伤，恐其正气不交、不能胜任攻逐，然积一日不除，形神必不能复。寻思良久，乃处下方：
木香槟榔丸30克，边条参15克，淡附片10克。嘱先吞服木香槟榔丸，隔二小时后炖服参附汤。使其攻邪而不伤正，扶正而不碍邪，一举两得。
药后泻下二次，粪便甚多，色如酱渣，精神好转，此后痛泻消失，继投益气健脾之剂，调理月余而康复。
四、证象阴阳两虚，实乃肠络瘀阻
慢性泄泻，久治不愈，证见形神俱衰，自汗恶风，四肢不温，夜间发热谵语，或烦热躁扰，口渴纳呆，腹痛绵绵，大便溏薄，舌苔薄，脉细等，证象阴阳两虚。
然其发热谵语，烦热躁扰必在夜间，天亮后必自退，口虽渴但不欲饮，腹痛绵绵，而有明显固定压痛点，其痛不随利后而减，舌质紫暗或有瘀点等瘀血特征者，属肠络瘀阻，或久痛入络，不必虑其久病体虚。
可在辨证基础上，放心加入活血化瘀，通络止痛之品，如三棱、莪术、当归、丹参、红花、乳香、没药、桃仁、地鳖虫，田三七等。其瘀血得行，痛泻得愈，形神自然逐日恢复。切忌专用补益之剂，或滥用固涩之品。
例四
周某，女，35岁，1986年3月4日初诊。腹痛泄泻时已三年，屡治罔效，近三月来更增自汗恶风，四肢不温，入夜发热谵语，午夜后热自退，口干不欲饮，纳食呆滞，身形日衰，精神益差，某医见此状，误投益阴扶阳，清利湿热之剂，方用乌梅丸加减，其病益甚，痛泻更剧，后延余诊。
除见上述症外，腹痛绵绵不休，大便稀泻日6～7次，腹痛不随利后而减，按之脐左有明显压痛点，面色㿠白。舌质紫暗、苔白润，脉细涩。辨证为脾阳虚衰，肠络瘀阻。治宜温中扶阳，活血祛瘀，通络止痛，方投理中汤合活络效灵丹加味。处方：
丹参、当归、制乳香、制没药、三棱、莪术各10克，党参30克，白术、干姜各15克，细辛、甘草各5克，田三七末（研吞）3克。
此方温中与逐瘀两法同用，扶正与驱邪并行不悖。故服药5剂，诸症均除，腹痛消失，泄泻亦愈，继投健脾养血之剂，调理月余收攻。