桂枝加苓术附汤运用经验＃

文章摘要：《经方》前言：“2017中国江阴国际经方论坛“已闭幕，为响应众多经方同仁的呼声，《经方》杂志采编了几篇高质量PPT课件和文稿，本篇为江苏昆山同德堂的王彪先生交流文稿，希望大家喜欢~桂枝加苓术附汤——运

《经方》前言：“2017中国江阴国际经方论坛“已闭幕，为响应众多经方同仁的呼声，《经方》杂志采编了几篇高质量PPT课件和文稿，本篇为江苏昆山同德堂的王彪先生交流文稿，希望大家喜欢~

桂枝加苓术附汤

——运用经验

桂枝加苓术附汤首见于汤本求真的《日医应用汉方释义》，组成为桂枝汤加茯苓白术附子。　

《释义》说：“本方可视为桂枝汤，桂枝加附子汤，桂枝加苓术汤，真武汤，苓桂术甘汤，茯苓甘草汤六方之合方。故欲熟知本方证者，必先充分了解六方之证，然后综合之思索研究焉。”本方应用极广，为个人一日不可或缺要方之一，当专心努力以自得之。

一、桂枝加附子汤

桂枝加附子汤《伤寒论》原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20)

二、桂枝附子汤

桂枝附子汤《伤寒论》原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

三、甘草附子汤

风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175条）

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（《金匮要略》第二篇第二十四条）

甘草二两（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白术二两、桂枝四两（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

桂枝附子汤与甘草附子汤的区别见《范中林六经辨证医案选》：甘草附子汤之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，与桂枝附子汤之“身体疼烦，不能自转侧”，皆为风寒湿相搏之太阳证；其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂附证，风寒湿留着肌肉，有表无里。故汤证不同。

其实仔细分析应该还包括甘草附子汤和《近效》术附汤二首方。也就是说：这首方是由八首方共同组成。

四、《近效》术附汤

我们着重谈一下《近效》术附汤，这个方子大多易被忽视，特此多说几句。组成：白术二两　甘草一两（炙）附子一枚半（炮去皮）右三味，挫，取五钱匕，姜五片，枣一枚。水盏半，煎七分，去宰，温服。

《金匮要略中风历节脉证并治篇》原文：治风虚（病机）头重，眩苦极，不知食味（症状），暖肌补中，益精气（治疗大法）。

《张氏医通》：肩背痛因寒伏结者，近效术附汤主之。

《杏林医选》：风中络脉肌肉血脉之间，出现肩背腰腿一处或数处麻木不仁，经用祛风活血等常法，一时难以见效者，本方效应迅速。然不知其理何在，亦不勉强曲解也。方用白术９克，熟附子６克，生姜１２克，甘草３克，红枣５个。此方药虽平淡无奇而收效神速，不可不与。

案例：方ＸＸ，男，３４岁，教师，平素喜欢打篮球，常汗出当风如水中络，１９５９年７月中旬，忽得右腿麻木不仁，经用活血祛风法十余天无效。就诊时，舌脉如常，也无其他兼证，乃与上方３剂，初服有微汗，３剂病愈。

《古方新用》方中附子暖水藏，术、草暖中焦。水藏，中焦得暖，则浊阴之气趋与下，而头重苦眩及食不知味之证自除。用于头重如裹。其脉两寸虚弱无力者。本方以暖中下二焦，使阳气得温，浊阴得降，湿邪得散，升降得宜。头重如裹之证自解。

《释义》

桂枝加术附汤适应症

头痛，眩晕，脑出血，半身不遂，颜面神经麻痹，眼疾，耳鸣，慢性支气管炎，心脏机能不全，肺气肿，喘息，慢性胃疾患，脚气，麻痹性疾患，神经痛，痛痹，梅毒性骨痛，骨及关节结核等。

《现代日本汉方处方手册》

使用桂枝加术附汤的指证：麻痹，疼痛。可以广泛的应用于神经痛，风湿痹痛，小儿麻痹，慢性脊柱炎，脊柱结核，脊柱脊髓肿瘤，半身不遂。

《中医诊疗要览》

桂枝加术附汤，用于脑出血后半身不遂，关节炎，关节风湿病，神经痛。

我的常用处方

桂枝１５克，白芍１５克，炙甘草１０克，茯苓１５－３０克，制附子１０－３０克，白术１５－３０克，生姜片５片，大枣２０克。

适 应 症

桂枝汤证（桂枝体质多属于阳虚体质）或产后痹、人流术后出现了一些肢体疼痛；或久病体虚，又兼感受风寒湿瘀而成的痹症。病机为虚＋寒湿之邪。治疗疾病非常广泛，几乎概括了从头到脚的不适。包括头痛头晕，颈肩腰腿痛，虚寒性胃脘痛，局部麻木等。

加      减

１、腰部酸困加鹿含草３０克。《贵州草药》鹿含草又名鹿衔草，鹿蹄草。性平，味苦，具有润肺止咳，敛汗，和血，强腰膝。用于治疗咳嗽咳血，盗汗，年老久咳，哮喘，劳伤腰膝痛。《苗族医学》鹿含草祛风除湿，补骨强筋，治腰腿疼痛。有的草药的功效主治，能与某些症状体征能对应上，一味药似乎具备一首方的功效，这时选用是高效的。鹿含草就是这样一味草药，仙灵脾也可加入。

２、久寒或沉疴痼冷加细辛。防己黄芪汤，条下有：下有陈寒者加细辛三分。《神农本草经》细辛味辛温。主咳逆，头痛，脑动，肢节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。

３、伴气虚容易外感者，合玉屏风散，黄芪用３０克以上。《神农本草经》黄芪味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷。

３、如果体质壮实，突然感受风寒湿邪，颈肩腰腿疼痛较重者，合葛根汤。

４、伴有少阴病者合麻黄附子细辛汤。

５、伴有气虚汗出局部水肿者合防己黄芪汤。

有二个药的组合后世称之为对药，应当值得注意，那就是术与附。附子

《神农本草经》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（ｗｏ御览作痿）躄（ｂｉ）拘挛，脚痛，不能行步（御览引云：为百药之长，大观本，作黑字）。生山谷。

踒躄：一瘸一拐的意思。

黄煌老师的《张仲景五十味药证》：附子主治脉沉微与痛症。内涵深刻，可谓一语中的。

《药徵及药徵续编》：附子主逐水分也，故能治恶寒，身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛失精下利。

术《神农本草经》术味，苦，温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热消食。

《张仲景五十味药证》白术主治渴而下利者，兼治冒眩、四肢沉重疼痛、短气、心下逆满、小便不利、浮肿。

《药徵及药徵续编》主利水也。顾能治小便不利，旁治身烦痛，痰饮，失精，眩冒，下利，喜唾。

案例1

曾ＸＸ　男　２８岁　

１７－０９－０９：腰椎腰５骶１椎间盘突出。左侧臀部小腿痛３月余。坐久疼痛明显，活动后稍好。咳嗽打喷嚏也疼痛，右脉沉弦紧、左脉沉细紧，舌苔白。处方：葛根５０克、麻黄１０克、桂枝１５克、白芍３０克、大枣１５克、炙甘草１５克、白术２０克、制附子１５克、狗脊３０克、川断１５克、牛膝１５克、生姜５片。７剂水煎服。

（本案腰腿痛，仍属于葛根的范围。故用葛根汤。麻黄，桂枝，芍药甘草：散寒止痛。白术附子：祛湿止痛。狗脊，川断，牛膝：补肝肾，强筋骨。）

１７－１０－０７：述感觉好多了，没有以前那么痛了。咳嗽打喷嚏也基本不痛了，以前喷嚏打不出来。夜间４~５点以前不会痛，以前整夜疼痛，大便２－３天一次，不干，眠可、左脉沉紧，右脉沉弦紧，舌苔白。处方：葛根５０克、麻黄１０克、桂枝１５克、白芍３０克、大枣１５克、炙甘草１５克、白术２０克、制附子２０克、细辛１０克、狗脊３０克、川断１５克、牛膝１５克、生姜５片。７剂水煎服。

１７－１０－２２：疼痛止，左侧腰骶部稍麻，舌苔白稍厚，脉沉弦。守上方加鹿衔草３０克，７剂。

（鹿衔草：祛风湿，强筋骨，止血。）

案例2

陈Ｘ　男　３３岁

１７－１０－３１：最近工作忙，心电图Ｓ-Ｔ段低。头晕疲倦，下午头晕多，血压１５０/１００mmHg。有时胸闷，平素夜间１~２才睡眠，最近１１点左右睡眠。纳可，大便稀，下肢稍肿，今天测血压１５０/１００mmHg。腹软，右脉沉弦硬，左脉沉弦硬。舌苔薄舌体大。

处方：茯苓１５克、桂枝１５克、白术１５克、生甘草６克、白芍１５克、制附子１０克、黄芪３０克、当归１０克、玉竹１５克、生姜３片，７剂水煎服。

１７－１１－１２：，偶尔头晕，舌体大、苔薄白，脉沉弦。血压１２０/８０mmHg。

处方：茯苓１５克、桂枝１５克、白术１５克、生甘草６克、白芍１５克、制附子１０克、黄芪３０克、当归１０克、玉竹１５克、泽泻１５克、生姜３片，７剂。

案例3

刘ＸＸ　男　１２岁　

１７－０９－０３：咳嗽月余。有鼻炎、哮喘史，遇到冷空气打喷嚏，流鼻涕，鼻塞，易汗出，纳可，大便不干。右脉沉弦，左脉浮弦，鼻粘膜白。

处方：桂枝１０克、白芍１０克、大枣１０克、生甘草６克、黄芪２０克、防风１０克、白术１０克、茯苓１２克、制附子６克、生姜３片，７剂水煎服。

１７－０９－０９：咳嗽止，打喷嚏流鼻涕减少，鼻塞，频频吸鼻子。汗出减轻，纳可，大小便可，鼻甲肥大左侧尤甚，粘膜不红。舌苔白，脉沉弦。

守上方加麻黄５克、细辛３克、夏枯草１５克，７剂。

１７－１０－１５：早晨流鼻涕，鼻塞鼻涕减少，鼻甲缩小，舌苔白，脉沉弦。

守上方加炒苍耳子１０克、鹿角片１０克，７剂。

１７－１１－０５：鼻甲缩小，鼻涕很少，精神不振。舌苔白、脉沉弦。

处方：桂枝１０克、白芍１０克、大枣１０克、生甘草６克、黄芪２０克、防风１０克、白术１０克、茯苓１２克、制附子10克、麻黄８克、细辛６克、炒苍耳子１０克、鹿角片１０克、生姜３片，７剂。

１７－１１－１１：左鼻甲稍大，偶尔鼻塞有鼻涕。颌下淋巴结肿大，纳可，脉沉缓，舌苔薄白。

守上方去鹿角片，加石菖蒲１０克，７剂。

案例4

马ＸＸ　女　３４岁　　

１７－１０－２９：右膝关节弹响２年，鼻子痒结痂。睡眠一般，夜尿２－３次，醒后不易入睡，怕冷，此次经前未出现少腹和手足冷，易紧张。舌苔白。脉沉细。

处方：桂枝１５克、白芍１５克、大枣１５克、生甘草１０克、白术１５克、制附子１０克、茯苓１５克、丹皮１０克、桃仁１０克、当归１５克、大枣１５克、生姜３片，７剂水煎服。

１７－１１－１１：右侧膝关节响大减。下肢小丘疹痒多年，腰部也痒，皮肤不红。右脉沉缓、左脉沉细缓，舌苔白厚。守方加黄芪２０克、防风１０克、赤芍克，７剂。

案例5

徐ＸＸ　女　３８岁　

１７－１１－０４：过敏性鼻炎７年。鼻塞打喷嚏流清涕，秋天严重，夏天缓解。最近头痛、流鼻血（鼻炎的人经常有鼻出血的），颈部怕冷疼痛，由于鼻塞出现气短胸闷，纳可，大小便可，汗出少。右侧鼻甲肥大，粘膜不红。舌苔白厚，左脉沉细缓、右脉沉缓。

处方：葛根３０克、麻黄８克、桂枝１５克、白芍１５克、大枣２０克、黄芪３０克、防己１５克、白术１５克、制附子１０克、茯苓１５克、石菖蒲１５克、炒苍耳子１０克、防风１０克、鹿角片１５克、生姜３片，７剂水煎服。

１７－１１－１１：鼻出血未出现，打喷嚏减少，未头痛。仍鼻塞，困倦思睡，颈部怕冷疼痛减轻。半夜易醒。鼻甲肥大粘膜淡，右侧鼻甲肥大明显。粘膜粉红，舌苔白稍厚，左脉沉缓。右脉沉缓。处方：桂枝１５克、白芍１５克、大枣２０克、黄芪３０克、防己１５克、白术１５克、制附子１５克、茯苓１５克、炒苍耳子１０克、防风１０克、鹿角片１５克、生姜３片，７剂。

（此案按《伤寒论》先麻黄后桂枝法，同时也用了防己黄芪汤扶正驱邪。）

案例6

朋友老公，患过敏性鼻炎多年。此次打喷嚏流清涕鼻塞比较严重。

处方：葛根３０克、麻黄１０克、桂枝１５克、白芍１５克、大枣１５克、制附子１０克、细辛６克、粉防己１５克、黄芪３０克、白术１５克、生姜３片，７剂水煎服。

微信反馈说：你这个方子太神了，老胡喝了二天了，鼻子真的不堵了，昨天喝点酒也没打喷嚏，太神了！还说：找到了一位知识渊博，医术精湛的医生。