肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识（2020版）
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率约 84万/年，位居各种恶性肿瘤发病率的第 7 位［1］。
我国为 HCC 高发地区，发病率占全世界的 50%以上。最新统计资料表明，HCC在我国的肿瘤相关性死亡中位居第二位，仅次于肺癌［2］。
肝切除术仍是目前HCC治疗最常用的潜在根治性治疗手段，但文献报道的术后 5年复发率>70%［3］。
有效预防与及时合理治疗复发，对降低病死率，提高总体生存率具有重大意义。为进一步规范和提高对HCC复发的临床防治水平，由国家科技部传染病防治重大专项课题《病毒性肝炎相关HCC 外科综合治疗的个体化和新策略研究》专家组发起，根据国内外本领域研究进展，在该课题资助下开展临床研究取得的循证医学证据，结合既往符合我国国情的临床实践，制定本专家共识。
本共识参考 GRADE 系统将循证医学证据的等级分为高、中、低和极低 4 级；将建议的诊治观点和措施分为强烈和一般建议两级。
建议：
（1）复发性 HCC 的诊断主要基于根治性肝切除术后再次发生肿瘤，如符合《2019 规范》或 EASL 的临床诊断标准，即可做出临床诊断；组织病理学检查提供确定性诊断（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（2）HCC根治性切除定义为完全切除术前影像学和术中探查可发现的所有肿瘤结节，肝切缘病理学检查阴性，无大体血管和胆管侵犯，无淋巴结或肝外远处转移，多数 AFP阳性病人，术后2 个月内该标记物降至正常水平，影像学检查无新发肿瘤（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
建议：
（1）HCC 肝内复发存在单中心和多中心两种起源，分别与早期和远期复发相关（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（2）临床上一般可将术后 2 年内的复发定义为早期复发，2年之后的复发定义为远期复发（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
建议：
（1）HCC 肝切除术后早期复发的高危因素主要包括肿瘤直径>5 cm、多发性肿瘤（肿瘤结节2个或以上）或存在卫星灶、肿瘤包膜侵犯或缺失、MVI、术前肿瘤破裂、肿瘤细胞低分化、术前 AFP 水平升高和淋巴结转移等（证据等级：中；建议等级：一般建议）；远期复发的危险因素主要包括男性、肝硬化、HBV-DNA高水平、HBeAg阳性、白蛋白＜45 g/L、ICGR15＞13%等（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（2）早期 HCC 的术后复发风险可分为低、中、高三级。单发肿瘤直径＜2 cm，无MVI和卫星灶为低风险；单发肿瘤直径≥ 2 cm，肿瘤中或高分化，无MVI或卫星灶为中度风险；单发肿瘤伴有MVI、卫星灶或肿瘤低分化3个危险因素中的至少 1 个，或肿瘤结节数为 2~3 个，每个结节直径≤3 cm为高风险（证据等级：中；建议等级：一般建议）；
（3）鼓励开展复发相关生物标记物尤其是液态活检研究，以建立更准确和动态化的术后复发风险预测工具。
建议：
（1）对于复发高风险的病人，术后 2 年之内每 2个月复查 1 次超声和 AFP，每 3 个月复查 1 次增强 CT 或MRI、胸部平片或 CT 平扫，2 年之后时间可适当延长；对于中、低风险的病人，复查的时间间隔可适当延长（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（2）对超声、AFP或其他临床征象怀疑的复发转移者，及时行增强CT或MRI或其他相关影像学检查（证据等级：中；建议等级：强烈建议）；
（3）对AFP 阴性者建议检测 PIVKA-Ⅱ等其它他标记物（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
建议：
（1）不推荐 TACE 作为可切除的初发和复发性HCC 的新辅助治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。
（2）有条件开展TARE的单位可考虑术前应用该治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（3）对可切除 HCC 合并PVTT，可考虑行术前三维适形放射治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。
（4）对不可切除 HCC 可尝试使肿瘤降期或增加剩余肝脏体积，方法包括 TACE、TARE、PVE、TACE联合PVE和ALPPS（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。
（5）鼓励开展靶向药物联合免疫检测点抑制剂，以及两种药物联合其他治疗用于 HCC 的新辅助或降期治疗的多中心临床研究。
建议：
（1）推荐TACE用于复发高危病人的术后辅助治疗，例如合并MVI、多发性肿瘤、肿瘤直径＞5 cm，尤其是两种以上因素合并存在者（证据等级：高；建议等级：强烈建议）；有条件的单位可行辅助性内照射治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。
（2）推荐核苷类药物或干扰素用于HBV 相关性 HCC 术后抗病毒治疗（证据等级：高；建议等级：强烈建议）；尚不推荐 DAAs用于 HCV相关性 HCC术后抗病毒治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（3）推荐槐耳颗粒用于 HCC 术后辅助治疗（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（4）推荐放疗用于肝切缘较窄合并 MVI 病人的术后辅助治疗（证据等级：低；建议等级：一般建议）。
（5）推荐胸腺肽 α或过继性免疫治疗用于 HCC术后辅助治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（6）推荐 HAIC、PVC和系统性化疗用于复发高危病人的术后辅助治疗（证据等级：低；建议等级：一般建议）。
（7）尚不推荐索拉非尼和维生素类化合物用于术后辅助治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。鼓励开展靶向药物、免疫检查点抑制剂、系统性化疗、HCV相关性HCC的DAAs抗病毒治疗等的辅助治疗研究。
建议：
（1）以国家卫健委《2019 规范》相关内容作为复发性 HCC 治疗选择的基础。
（2）对同时适合肝切除和消融治疗的病人，推荐再切除用于复发性 HCC 直径>3 cm，AFP>200 ug/L，肝切除技术上可行，剩余肝体积足够的病人；消融治疗用于复发性 HCC 直径≤ 3 cm 的病人（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（3）推荐消融治疗联合TACE用于复发性 HCC分期相对较晚但仍直径≤ 5 cm 的病人（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（4）对不适合再切除、消融等治疗，或其他治疗失败的、肿瘤分期相对较早的复发性HCC，推荐补救性肝移植（证据等级：高；建议等级：一般建议）。
（5）对不适合再切除、消融治疗或补救性肝移植的复发性HCC病人，推荐TACE或TARE治疗（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。
（6）对不适合再切除和消融治疗，或TACE 不能控制的复发性 HCC，可考虑放射治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（7）对复发性 HCC 伴门静脉或下腔静脉癌栓，或肝外转移者，放射治疗可缓解症状和延长生存（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
建议：
（1）索拉非尼和仑伐替尼用于分期较晚的复发性HCC；对于一线靶向药物治疗后疾病进展者，推荐瑞戈非尼治疗（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（2）对全身情况和肝功能较好的病人，推荐靶向药物与 TACE 等的联合治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（3）对全身情况和肝功能较好的病人，系统性化疗如使用FOLFOX4方案对部分晚期复发性 HCC 具有较好疗效（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（4）抗病毒药物、中药制剂、免疫调节制剂等治疗可改善预后（证据等级：低；建议等级：一般建议）。
目前的相关证据较多来自于初发性 HCC，多种治疗对复发性 HCC 的有效性证据尚不充分。鼓励对复发性 HCC 进行靶向药物、免疫检查点抑制剂、系统性化疗、中药制剂和其它治疗联合的多中心、大样本研究。
参与本共识讨论和修改的专家名单（依姓氏汉语拼音为序）：蔡建强，陈 倩，陈规划，陈敏山，陈孝平，李智宇，刘景丰，刘玉村，陆荫英，钱国军，全志伟，沈 锋，王健东，王 捷，王 葵，王 鲁，王文涛，王 征，夏 勇，肖永胜，谢晓燕，徐 泱，严律南，于晓玲，杨 田，张必翔，张德智，张 琪，张 伟，张万广，周 俭执笔者：夏 勇，杨 田，王 葵
本文参考文献：
来源：肿瘤信息