肺炎治疗好转后，一定要复查影像吗？

胸片、胸部 CT 是社区获得性肺炎（CAP）的重要诊断工具，还常用于监测治疗反应和确认肺炎是否完全吸收（影像学治愈）。
大多数社区获得性肺炎患者，经合适的抗感染等治疗后，症状即好转或消失、病情稳定（临床治愈）。那么，抗感染疗程结束后，我们必须要复查胸片或胸部 CT 吗？
针对这个问题，丁香园论坛的站友们纷纷发表了自己的意见：

站友留言

@哈尼小驴 我认为有必要。我们接诊的一名结核病患者，5 个月前发热咳嗽某三级医院抗炎治疗后症状好转未复查，结果出现空洞了。

@huwenjin886 一般呢！我还是要求病人复查一个胸部 CT。

@dxy_hl52po7q 应该复查，症状跟影像有时不符

@云瑞晕染 建议复查。有可能炎症吸收后，暴露一些其他问题。

@vvv 复查胸部影像，病灶吸收，实际上反应的是病理改变的吸收消散。和抗生素疗程是两回事。不应该将肺部阴影的吸收作为停用抗生素的指征。

教科书和指南怎么说？

临床上我们通常于抗感染疗程结束后复查胸片或 CT，观察对比肺炎渗出的吸收情况，考核疗效，进一步排除其它疾病。
是否需要影像学复查，人卫版《内科学》第 9 版未提及。
但《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016 年版）：

  • 大多数 CAP 患者在初始治疗后 72 h 临床症状改善但影像学改善滞后于临床症状；

  • 临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像（IA）；

  • 症状或体征持续存在或恶化时，应复查 X 线胸片或胸部 CT 确定肺部病灶变化（IA）。

《英国胸科学会成人 CAP 管理指南 2009 年更新》：
CAP 影像学改善延后于临床改善；CAP 随访通常不必复查胸片，尽管临床常于 6 周后复查。

  • 临床恢复满意出院后无需复查胸片（D 级推荐）。

  • 对症状体征持续或高风险恶性肿瘤者应在 6 周后复查胸片（D 级推荐）。

指南认为对症状轻微，恢复满意，以及无基础疾病的年轻患者，特别是明确病原体（如肺炎链球菌、肺炎支原体）的患者，可以不复查影像。
但是对于中老年吸烟患者、初始治疗失败的患者以及免疫抑制患者还是有必要复查影像，进一步排除结核、肿瘤等其它疾病。
还有一个情况需要考虑，我国是结核高负担国家，部分病人还是需要进一步排除结核的可能性。对影像学疑似结核，初始治疗反应较差的患者治疗后还是有必要复查影像的。

什么时候复查最合适？

英国 2009 年指南认为对症状体征持续或高风险恶性肿瘤者应在 6 周后复查胸片（D 级推荐）。而我国部分临床医生比较习惯于治疗 2 周后复查影像。那么究竟何时复查更合理呢？笔者查阅了一些文献：
1. Macfarlane JT 等研究发现肺炎支原体肺炎影像学恢复正常最快，4 周后 50%、8 周后近 85% 的患者胸片可完全恢复正常。但是血培养阳性的肺炎球菌肺炎影像恢复正常比较慢，第 4、8、12 周分别仅 15%、35%、60% 完全吸收（见图 1）。

（点击查看大图）

2. 2009 年荷兰有个前瞻性的研究文献，纳入了 119 例 PSI（肺炎严重评分）为轻中度的严重肺炎患者。结果发现 30% 的轻中度严重肺炎患者于治疗 10 天后影像学完全吸收，70% 在 1 个月后完全吸收。研究同时发现影像学吸收要迟于医生评估的临床疗效。而且肺炎球菌肺炎吸收要更为缓慢。结论：临床恢复良好的患者不应常规短期内复查影像，如需排除基础疾病不应在 4 周内复查。
3. Mittl RL Jr 等研究认为渗出病灶仅累及单叶的年轻患者可 2 周复查影像，但是对于病灶累及多叶的老年患者 2 个月以上复查影像比较合适。

结论

1.  临床症状明显改善的 CAP 患者不推荐常规复查胸部影像；
2.  症状或体征持续存在或恶化时，应复查胸片/胸部 CT；
3.  如为肺癌高风险或需排除结核者，建议 6 周后复查影像。
你是否习惯给症状改善的 CAP 患者复查胸部影像呢？
在评论区谈谈你的看法吧！

作者：李勇

排版：飞腾

投稿：xiangfeiteng@dxy.cn

题图：丁香园

参考文献：

1. 《内科学》第九版
2. 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
3. Levy ML, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Prim Care Respir J. 2010 Mar;19(1):21-7.
4. Mittl RL Jr, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 149. pp 630-635, 1994.
5. Bruns AH，et al. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med. 2010 Mar;25(3):203-6.
6. Macfarlane JT, et al. Comparative radiographic features of community acquired legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax. 1984 Jan;39(1):28-33.
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