早读 | 儿童突发髋膝疼痛、跛行，需警惕这个部位的滑膜炎！
儿童急性髋关节滑膜炎又称为急性髋关节（一过性）暂时性滑膜炎，是髋关节滑膜的一种急性炎症状态，暂时性意味着它是一过性的，不会持续很长时间。该病是12岁之前的儿童时期常见的急性髋关节疾病，也是儿童髋部疼痛最常见的原因之一。10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5％。其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。起病或急或慢，典型的症状持续4-6周。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。一般无需治疗即可自行缓解，而且无后遗症，具体致病原因还不清楚，但大多数孩子在发病前四周内患过上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎、牙齿发炎等。
（一）解剖学
髋关节囊厚而坚韧，上方附着于髋臼边缘，盂缘及髋臼横韧带，下面附着于小转子间线，后面附着于股骨颈中外1/3交界处。关节囊由浅层纵行纤维和深层环形纤维构成，环形纤维构成坚韧的轮匝带环绕股骨颈部。
滑膜起自股骨头关节面的周缘，被覆于股骨颈在关节囊内的部分，于此返折至纤维囊的内面，覆盖在髋臼唇、股骨头韧带和髋臼窝的脂肪组织表面。滑囊由髂耻囊、大转子滑囊和坐骨结节滑囊组成。
髋关节周围的血管由髂内、外动脉和股动脉等的分支组成。组成吻合丰富的动脉网。由旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和臀上动脉、臀下动脉、股深动脉的第1穿动脉在臀后部形成“十字吻合”。另外髋关节的盆侧壁处还有旋髂深动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、骶正中动脉等及其间的吻合支。
（二）病因学
发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。
①一方面可能与儿童股骨头发育尚不成熟，关节囊较松，髋关节活动度大、运动量大、剧烈跳跃等有关，过度外展、外旋运动时，关节囊受到牵伤或挤压，再受病毒感染后，出现关节滑膜水肿、髋关节无菌性炎症；
②另一方面可能与消化道及上呼吸道感染后引起髋关节滑膜充血、水肿等导致关节局部疼痛、受限。
（三）诊断
暂时性滑膜炎会引起髋关节炎症和疼痛。症状往往在1至3天内迅速开始，通常在接下来的几天内得到缓解。
1.病史：
①部分之前有过感冒或者发热症状；
②部分有过创伤；
③其他不能说出原因而突然发病。
2.常见症状
患儿表现为无痛性下肢跛行，『跛行有一定的周期性，一般到一天快结束的时候症状加重，通常1-2周缓解』。
髋膝痛：腹股沟区、大腿近端或膝关节处不舒服。大多患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，少数仅有哭闹但有疼痛。
髋关节运动引起的疼痛：行走困难或跛行，部分症状严重的患儿拒绝行走。
3.体格检查
●可见跛行(典型的外展倾斜Trendelenburg步态)；
●髋关节活动轻度受限，特别是髋关节外展和内收运动；
●患儿可因自我保护使髋关节极度内旋；
●大部分患儿不伴发热。
实验室检查：包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白及抗O试验。其它血液检查应依据具体情況而定，如莱姆滴度或风湿性疾病相关检查：
●血常规：白细胞计数正常或轻度升高，多以淋巴细胞或单核细胞升高为主，红系和血小板多正常；
●C反应蛋白多数正常，可轻度升高；
●血沉正常或轻度升高；
●结核菌素试验OT阴性，抗链“0”正常范围，类风湿因子和抗核抗体阴性；
●关节穿刺关节液多为浅黄色透明液体，细菌涂片和培养均为阴性；
●滑膜组织活检均为非特异性慢性炎症表现。
（四）影像学检查
用于评估髋关节的检查方法包括：普通X线片、超声(US)、磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、放射性核素骨扫描、MRI及CT关节造影。
1）X线片
用于初步评估髋关节疼痛的原因。推荐行骨盆正位和蛙式位X线片。对于单侧髋关节有问题的儿童，该检查可以很容易与对侧髋关节进行对比。一过性滑膜炎患儿的X线检查多正常，通过X线片能帮助医生排除因骨折、肿瘤或股骨头骨骺滑脱等所引起的髋痛。
2）超声
成本低、较普及、无电离辐射；然而，它高度依赖操作者的技术水平。可以发现由一过性滑膜炎引起的髋关节积液，并可检测滑囊或关节周围的积液。超声检查可发现患髋股骨颈颈前间隙较健侧明显增宽，双侧差值>1mm。股骨颈颈前间隙，即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘(关节囊与髂腰肌的分界线)之间的最大距离。
MRI：磁共振对儿童髋关节滑膜炎的诊断是最安全、最直接、最有价值的检查方法；可以准确评估骨髓、关节软骨和骺软骨、软骨下骨、骨膜、滑膜、神经血管结构及软组织。MRI在确定有无髋关节腔积液，并排除有无早期股骨头的无菌坏死、以及髋关节其他疾病，为临床能提供比较大的诊断价值。但MRI检查费用昂贵，重复性差，成像速度慢，耗时长，对于幼儿来说不配合检查，小儿检查前必须应用镇静剂，甚至需要全身麻醉才能顺利完成检查。在实际应用中很受局限，难以作为常规检查手段。
备注：当患儿具备以下几方面时，就要考虑其患有髋关节滑膜炎的可能：
①年龄在10岁以下；
②出现不明原因的急性或慢性髋关节区疼痛，疼痛在夜间加重；
③有跛行或膝关节活动受限的症状；
④值得注意的是，虽然该病的病变在髋关节，但有些患儿会出现膝关节疼痛的症状，这是髋关节滑膜炎的炎症反应刺激了患者的闭孔神经弓起的放射痛。
（五）鉴别诊断
1）生长痛：常见于4-8岁女孩，疼痛多发生在夜间，可自行缓解，常诉双下肢疼痛，无固定痛点，疼痛过后，活动如常，无跛行，查体无阳性体征。
2）外伤：拉伤或扭伤，极少数为隐匿性骨折。
3）股骨头骨骺滑脱(SCFE)：多发生于青少年，主要表现为股骨头骨骺相对干骺端向后向下移位，而骨骺仍位于髋臼内。
4）Legg-Calvé-Perthes病：是一种特发性髋关节骨缺血性坏死，好发于男孩，病因不明，早期表现与滑膜炎相似，难以鉴别，早期可作核磁检查，晚期X线可明确诊断。
5）骨关节感染（急性化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎、骨关节结核等）：多由身体其他部位感染继发而来，常伴有发热，关节或肢体肿胀、疼痛，活动受限等症状。B超、X线、血液化验或行诊断性穿刺与之相鉴别。
6）髋关节及其周围肿瘤：可有局部肿块，疼痛，可出现下肢跛行。其诊断强调临床、病理、影像、免疫状态、实验室检查等相结合，X线、核磁或B超可协助鉴别。
7）神经系统疾病：多种原因造成脑、脊髓或周围神经系统的压迫、损伤和炎症出现下肢疼痛、跛行。如大脑动脉内膜炎、脊髓炎症、肿瘤，周围神经炎等均可导致下肢跛行，CT或MR1检查可协助诊断。
注：本病还应与免疫系统疾病（风湿、类风湿关节炎）、代谢性疾病（痛风）、血液系统疾病（血友病、急淋白血病）、髋关节周围非特异性、特异性感染（髂窝脓肿、腰椎结核）等疾患相鉴别，其首发症状可为下肢疼痛，但多有全身表现伴下肢局部表现，下肢症状主要表现为关节肿胀，僵硬并有局部疼痛。实验室检查往往有特异性改变，X线片无特异性表现。
（六）治疗
短暂性滑膜炎预后通常极好，有望完全恢复。已报道的复发率为4%-15%，但大部分复发患儿为良性病程。小部分患者可能继续发展为LCP病伴同侧股骨头缺血性坏死。
温馨提示：髋关节一过性滑膜炎好发于4岁-10岁，需要家长合理安排各年龄段的运动量，爬山、滑冰、练武术等都不可过度，避免髋关节受到过度劳累。
治疗上应卧床免负重和外用消炎药到患儿髋关节疼痛消失，活动范围恢复正常为止（3～7天）。建议在症状消失后再休息一段时间（7～10天）。由于儿童好动，卧床有困难，但也应当想办法尽量做到，如果孩子能配合的话，可给予患肢皮肤牵引，可减轻关节囊内的压力。诊断为一过性髋关节滑膜炎的患儿应当在发病2周时再随访一次，并做出临床评估。必要时在第一次发病后2个月和6个月再次做临床检查。
参考文献
1.丁一,张放,李巍,等.儿童暂时性髋关节滑膜炎的诊断及鉴别诊断[J].中国实验诊断学,2010,14(5):783-784.
2.https://t1.allinmd.cn/blHz80：唯医网-书籍《美国骨科医师协会骨科疾病诊疗教程》.
3.ChristineC.. Transient Synovitis[M] .Treasure Island (FL): StatPearlsPublishing, 2020.
4.Dubois-FerrièreVictor,Belaieff Wilson,Lascombes Pierre et al. Transient synovitisof the hip: which investigations are truly useful?[J] .Swiss MedWkly, 2015, 145: w14176.
5.AscheSylvana S,van Rijn Rogier M,Bessems Johannes Hjm et al. What is theclinical course of transient synovitis in children: a systematicreview of the literature.[J] .Chiropr Man Therap, 2013, 21: 39.
声明：本文为原创内容，作者飞驰的小蜗牛（笔名），仅用于学习交流，转载需标注来源！
推 荐 阅 读
每日医讲
每天1分钟，快速学习掌握科室各类干货知识