桂枝二越婢一汤在儿科临床中的运用体会

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今天是我写日记第910天。

昨天听农志飞老师演讲桂枝二越婢一汤在儿科临床中的运用体会，受益匪浅。

农老师，是我大学的老师，在最困难的阶段，一直默默的鼓励我，读书的时候，家里穷，在暑寒假，一般都不回去，留在南宁打零工，每到节假日，中秋节农老师都会叫我去她家里吃饭，做着满满的一桌菜给我吃，陪我到公园赏月。

转眼之间，我也是毕业17年了，老师也已经退休。每每想起，这些往事，都还会很感动，点点滴滴，涌上心头。

全国经方实战分享第3期

主题：桂枝二越婢一汤在儿科临床运用体会

 

主讲人：广西南宁农志飞

时间:2021年02月16日初五晚上8点

地址:本群微信群

时长:40分钟

 

望各位同道积极参与，共同学习探讨，可以提前准备提问（文字版)，不能用语音提问。

 

农志飞老师简介：

农志飞，广西中医药大学第一附属医院，主任医师，教授，硕士研究生导师，广西中医药学会儿科学分会委员。擅长新生儿保健、新生儿黄疸、婴儿黄疸、感冒、咳嗽、哮喘、复感儿等肺系疾病及厌食、泄泻、疳证、反复腹痛（肠系膜淋巴结炎）等脾胃系疾病的治疗。

桂枝二越婢一汤出自宋本《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”

此条条文所述，历代医家争论纷繁，主要针对“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”的理解，意见不一，并且对本条所述疾病的病位、病因病机、条文顺序等争议很大。

因而临床上对本条文的应用并不广泛，很多医家的医案中都难于找到运用该方的踪影，远没有第23条的桂枝麻黄各半汤影响深远。

在学习伤寒论中发现了该方独特的剂量特点，十分赞同医圣原文所述，并积极运用于临床，尤为小儿外感热病的治疗，取得显著疗效，由此更说明了医圣原文所述的合理性，以及经方的强大威力-----效如桴鼓。

现就该条文的研究概况从理论研究至临床运用综述如下。

桂枝二越婢一汤证属太阳病，病位仍在表，可以是初感外邪，亦可以是用药后的坏病，总之，病人体质已处于气阳不足，津液亏虚的状态，但表邪仍不解，郁而为热，热多寒少，因而不可发汗，只宜宣通并清郁热，以桂枝二越婢一汤达到这样的目的。

尽管对该条文的理解没有获得统一认知，临床中不少医者仍在不断实践中，并获得良效，但均为个案的报道，离广泛应用还很远。

因此，在学习和临床运用过程中，我们要理解这首方所治疾病的体质特点、病机特点，用药特点，临床中才能灵活运用，获得满意疗效，并以临床疗效来再次证明该条文的真正含义，而不是要改变条文来适应我们自己的认知。

那么平时桂枝二越婢一我们怎么样用呢？

我总结了那么几点啊:  

第一点是平素气弱，阳虚的小孩发热。

这时我就直接用，而且平素气弱阳虚的小孩发热了，看他的舌象，舌是偏淡的，舌苔是白的，然后脉是比较弱的，摸上去不是很数。

浮数也可以用啊，脉比较弱也可以用，但是我们要排除少阳证，典型的阳明证，还有阴症啊。 

 第二点呢，就是比如说高热了很多天。发热了好多天呢，发汗了很多，也就是吃了很多退烧药，伤了阳气，脉已经变弱了，但是还是有太阳表证的表现，还是有发热，恶寒热度很少，脉是比较弱的，这样的一个表现的时候我们也可以用。  

第三点，就是小孩子咳嗽了好久都没好，就是已经有了痰饮留伏的一个表现了，因为小孩子肺脾肾都是比较虚的，所以他外感以后很容易生痰生饮，然后形成伏痰留饮的，所以他咳嗽会好久都不好，然后又发热了，又外感啦，又发热流清鼻涕，这个时候呢，我就会用小青龙汤加石膏加生姜，以桂二越一汤的方义来治疗。  

然后呢，就是太阳表证多5天，也没有传遍，比如说还流清涕，恶寒发热都很少，大小便正常，除外了少阳纯阳明证，还有三阴证，这些鉴别诊断以后，我们就可以运用这一个桂二越婢一汤来治疗。   

那么运用这个方的一个具体的药量怎么用呢？

我一般是用原方，用量是用原方的一个比例的，用这个方的比例里面生姜是最多，是生姜比石膏多二铢，石膏是第二多，如果是用在成人身上的话，用原方原量，我认为是可以的，但是小孩子呢，是热多寒少，而且吃不了辣的。

很多小孩特别怕吃生姜，所以我就改为石膏多于生姜，石膏一般会比生姜多五克，而且我用的石膏量并不是很多，比如说15克左右啊就可以了，然后生姜就会用到十克这样子。  

另外我还会加一些，如果热比较多的话，会加葛根、芦根、白茅根，这个是没有什么味道的药啊，都比较好吃的药，另外呢，如果是认为里气比较足啊，舌苔比较厚，大便又不通畅，那么我会加陈皮竹茹蚕沙，这些药也是没有什么大的味道的，小孩比较容易接受的。   

这个药的用法我基本上就是这样子用的，用上去以后一般一副药都能够退烧，那有些呢，在下面治了好久，有些输液好久，那可能会吃多几副，比如说三四副啊，也是有的，只要没有其他的病症都可以继续用，因为我们用量也不是很多，一般我用桂枝麻黄芍药就是用五克，比如三岁到五岁的都是用五克，三岁以下可能就会少一点点啊，也都可以用到五克左右的。

那么这个方的应用我就分享到这里了，然后只提醒大家一点的，就是我也会用到小青龙汤加减，这是我进一步的引申的应用，那么通过这样应用以后，无论是小孩的咳嗽还是发热都很快的缓解过来，效果也特别好，所以大家也可以这样子来用。

问答:

田东刘小乐:农主任您好！想请问您，小儿感冒，流清涕，干咳，在经方辩证使用。

农老师:@田东县中医医院+刘小乐 我会考虑小青龙汤，桂枝汤，柴胡桂枝汤，这些方药来加减。

东莞-陈安亭:农老师你好，请问桂二越脾汤中石膏证如何把握？

农老师:@东莞—陈安亭 我只要发现小孩高热，39度以上又是太阳病都可以考虑加石膏。

保定-邱振东农老师好！您用此方给小儿退热时，一般一天喝几次？可以缩短服药间隔，一天服两剂或更多剂吗？

农老师:@保定 高村振东卫生室 邱振东 我会告诉家长，如果发热不退，可以三个小时喝一次药。如果你的用量小可以喝的，但是一般三个小时喝一次也只是喝到四次而已，因为睡觉的时候就不要喝了。

@新余市中医院-郭剑波:请问农老师，有时候小孩发烧又合并有腹泻和呕吐的，您有什么经验吗？

农老师:@新余市中医院 郭剑波 会考虑用到柴胡，五苓散。还有桂枝人参汤。

潮汕-徐怀远:@南宁-农志飞 农老师您好！

昨晚听您讲课受益匪浅！！！

隔着手机都能感受到您是一位多么对小孩用心至极！

像选药上考虑到小孩不喜欢喝中药，所以选择竹茹，陈皮，葛根，白茅根等等这类药味偏淡的药，实在是体贴入微！

我有个问题想请教您：临床上如果遇到小孩被用寒凉药治疗后，反反复复发热，好了一阵子后又发热，这类小孩又应该怎么治疗他已经阳虚的体质？这时的桂枝二越婢一汤能让小孩不在反反复复发热吗？

如果遇到肺支原体感染的小孩，这个方会不会药效太轻？

如果哮喘的孩子遇到感冒发热，那该如何减轻他的痛苦？是不是得在原方上加些补肾纳气的药？

因为自己临床不多，问题可能提得太笨，打扰一下老师。

农老师:@潮州 徐远怀 您好！看来你也是老医生了。我也是总碰到这样的病人。哮喘的孩子感冒发烧就是用小青龙汤啊，然后模仿桂二越一汤的意思，加上石膏和生姜。效果挺好。总的来说，急则治其标缓则治其本。这一类的小孩可能也是涉及到了阴症，比如说太阴少阴。

下面文章为广西钦州市中医医院许永方老师总结，其一直在农老师身边学习跟诊学习。

我对桂枝二越婢一汤的理解。

此方出自《伤寒论》27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

本方为桂枝汤与越婢汤的合方组成为：桂枝 芍药，甘草，麻黄各十八銖，生姜一两三銖 大枣四枚，石膏二十四銖

此方为临床用来治疗外感发热的一首退热神方，证属太阳阳明合病，但临床所用医家寥寥无几，实在可惜。

在跟农老师学习期间，老师常用此方加减治疗小儿的高热不退(体温多在38.5度以上)，稍有怕冷或不怕冷而怕热，汗出，不呕，口渴，舌尖红，苔薄或黄，脉弱。用之常常效若桴鼓，多则三剂少则一剂就可治愈，对老师的遣方惊叹不已，但心中有众多的不解。

问老师：小儿素体虚弱，现又汗出、脉弱，用麻桂等发汗解表药会不会病症不愈，反而酿生他变。

老师回答说：不会的，这是一首很平和的方子，你看原文热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。不可发汗，就已经明确告诉我们这不是一首令人发汗或者大汗的方，此无阳就是阳气虚弱的意思。

你看我们所用的患儿都是高热且热多寒少，汗出(用手触摸患儿的头及四肢是湿润的)，脉摸起来是很弱的，这些表现是不是阳气虚弱？加之小儿素体虚弱，所以用这首方是最合适的！

老师常用处方如下：

麻黄6g，石膏 25g，桂枝6g，白芍6g，甘草 5g，大枣10g，蚕砂6g，竹茹8g，生姜20g

开完方后，患儿家长问，如果回去后还持续高烧不退怎么办？

要不要去打点滴？

老师都会很自信的告诉家长：不用的，喝药后喝碗热的白粥，盖上被子微微的出下汗，如果还烧的话中药就喝密点，间隔两个小时喝一次(治疗外感疾病给药浓度很关键，这是我们临床常用的续灌疗法)。

看老师用得神奇，但还是不能理解这首方的奇妙之处。

老师说：这首方很多人用了没效或者效果不好，都因为没能注意到石膏跟生姜的用量跟比例，本方生姜的量是最大的(生姜散寒)。

那么可不可以用于成人呢？

答案是可以的。

假期时自己不慎感受风寒出发热，先服柴胡桂枝汤不解仍高热口渴明显遂于桂枝二越婢一汤原方按书上比例抓了一副，喝了一剂烧就退了。

言其不治者，未得其术也。

全国经方实战分享第4期

主题：从脾肾相关治肾病—学习路志正老师调理脾胃学术思想的体会

 

主讲人：河北梁丹

时间:2021年02月23日晚上8点

地址:本群微信群

时长:30分钟

 

望各位同道积极参与，共同学习探讨，可以提前准备提问（文字版)，不能用语音提问。

 

梁丹老师简介

 

梁丹，硕士，毕业于天津中医药大学，主治医师，就职于保定市第一中医院

师从于国医大师路志正亲传弟子，河北名中医张波。从事卵巢早衰，不孕症，慢性肾脏疾病等相关研究。

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。