早读 | 肱骨外科颈骨折，治疗要点手术方法全解！
肱骨外科颈骨折在临床上是较为常见的骨折现象，约为全身骨折的5%左右。其治疗方法争议较多， 因骨折类型、骨折严重度、患者年龄、骨质的不同而异，治疗结果也有较大差异。今天早读将全面讲解外科颈骨折的诊疗，值得学习借鉴！
肱骨外科颈骨折原因及分型
（1）定义：肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下2~3cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5%左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因。
（2）解剖特点
①肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与密质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。
②肱骨外科颈前面有结节沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤肌腱，影响肩关节活动。
③外科颈周围有许多肌腱附着（冈上肌、冈下肌、小圆肌，肩胛下肌），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。
④外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。
（3）骨折的分型
Pauwels 分型
①Ⅰ型 ＜ 30°；
②Ⅱ型 30° ～ 50°；
③Ⅲ型 ＞ 50°。
Pauwels 角越大，骨折断端承受的剪切力越大，越不稳定，发生内固定失效、骨折畸形愈合的概率越高。
Garden 分型
①I 型为不完全骨折；
②Ⅱ型为完全骨折无移位；
③Ⅲ型为完全骨折部分移位；
④Ⅳ型为完全骨折完全移位。
这种分型方法基于骨折移位程度，对于治疗方式选择以及预后均有指导意义。
（4）临床骨折分型
①裂纹骨折：常由肩部外侧受到暴力，造成大结节骨裂与外科颈骨折，骨折多系于膜下，故多无移位。
②嵌插骨折：跌倒时手掌或肘部先着地，暴力较小或上臂外展内收不明显，暴力沿上肢向上传达发生骨折，断肢相互嵌插。
③外展型骨折：常间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递即发生骨折，多向前内侧突起成角。
④内收型骨折：常间接暴力所致。跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒引起，断端多向外突起成角。
⑤肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折，临床上较少见，若处理不当，易造成肩关节功能障碍。
（5）临床表现
1）伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛；
2）外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或内成角；
3）内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸形；
4）合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或啄突下可扪及肱骨头；
5）X线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。
（六）诊断
1）拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。
2）在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。
3）检查时还应该注意血管神经情况。
肱骨外科颈骨折的治疗
（一）无移位的裂缝、嵌插骨折
三角巾或贴胸位悬挂2~3周。
（二）有移位骨折
（1）手法复位
1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。
①术者双手拇指抵近端内侧向外拉；
②助手牵引患肢逐渐内收复位。
2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。
①术者双手拇指推断端外侧向内，四肢抱远端内侧外展；
②助手牵引患者逐渐外展。
3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。
①术者拇指置于骨折部的前侧向后按压；
②如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。
4）骨折伴脱位：患肢外展90~120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。
（2）固定
1）小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂4~5周。
2）外展支架或超肩关节石膏托固定。
（3）手术治疗
对于不稳定肱骨外科颈骨折，非手术治疗复位、固定效果差，常常需要内固定手术治疗。
手术入路
1）三角肌外束劈开入路（微创）：通过两个独立的小切口建立直接微创外侧入路；近端切口显露肱骨大结节和肱骨头，远端切口显露肱骨干和接骨板的远端。术中通过内旋和外旋前臂，可以在有限的切口内更多地显露上述解剖结构。
2）胸大肌三角肌间隙入路（经典）：显露范围广；对外后侧显露较差；损伤较大。
3）三角肌前束、外束间隙入路（时髦）：可以兼顾显露大小结节；不离断肌肉；有损伤腋神经、旋肱前动脉风险。
手术方法
1）钢板螺丝钉
①锁定钢板固定 ：取仰卧位，肩部垫高，在胸大肌与三角肌之间作一长约 12cm 的切口， 逐层切开，钝性分离肌肉间隙，紧贴骨膜翻开三角肌，显露肩袖，撬拨复位肱骨外科颈骨折及大结节骨折，安装钢板并使锁定螺钉牢固固定。
②髓内钉固定：取沙滩椅坐位，肩峰下方作一长约2cm 的纵形切口（必要时延长切口），逐层切开皮肤、 皮下组织，沿三角肌肌束方向钝性分离三角肌，显露肩袖。 牵引闭合复位肱骨外科颈骨折，C 型臂X线机透视观察骨折复位情况，必要时有限切开复位肱骨外科颈骨折及大结节骨折。
2）克氏针，空心针
①经皮螺纹克氏针固定：复位时首先矫正骨折断端向外成角，向内稍加推移即可矫正。整复骨折后在 C 型臂 X 线机透视下观察复位情况，复位满意后，在助手维持牵引状况下， 于三角肌止点处与肱骨干轴线成角 20°~30°逆行置入 3 枚直径 2.5 mm 末端带有螺纹的克氏针（进针点切勿过低，以免误伤桡神经）至肱骨头中心再到达软骨下骨。 检查克氏针固定的稳定程度，固定满意后将针尾剪断并埋于皮下。
②空心钉：患者取仰卧沙滩椅位， 采用臂丛麻醉， 助手用无菌牵引带绕过患肢腋窝，根据骨折端情况作牵引，外展型骨折略向内，内收型则向上牵引；另一 助手握住患肢肘部或前臂将上肢置于中立位，外展 45°～60°对抗牵引。复位满意后换骨圆针为空心钉导针， 在 C 臂机透视下于肱骨大结节处穿过骨折端至骨折远端对侧骨皮质并穿透。钻孔、测深后拧入合适长度的自攻空心螺钉。
3）人工肩关节
人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折，它能迅速地消除患者的疼痛、 恢复肩关节的功能和稳定性 。显著改善患者生活质量， 是治疗肩严重骨关节炎、 肱骨头无菌性坏死、 肱骨近端肿瘤和肱骨近端复杂骨折等肱骨近端严重疾病的一种有效方法。临床上以人工肱骨置换术较为常用。
人工肱骨头置换术适用于 ：
①难以复位的粉碎性骨折 ；
②肱骨近端四部分骨折伴或不伴脱位；
③肱骨头解剖颈骨折；
④肱骨头劈裂骨折；
⑤肱骨头关节面压缩超过 50％的骨折；
⑥高龄 （﹥65 岁） 或重度骨质疏松患者肱骨近端3块及以上粉碎性骨折；
⑦肱骨头缺血性坏死；
⑧因手术延迟致使肱骨头严重吸收者 ；
⑨肱骨头肿瘤 。
相对手术适应证 ：对于年龄﹤50 岁的患者首选切开复位内固定术， 而非肩关节置换术。
功能锻炼
1）向病人解释功能锻炼可以预防关节僵硬，防止肌肉萎缩，有利于局部肿胀的消退，骨折复位的维持及愈合，使病人自觉地配合锻炼。
2）向病人强调功能锻炼的主动性、适应性、计划性、科学性和时间性。
3）指导并示范功能锻炼的方法，尤其肩关节的锻炼。
4）复位后三角巾将患肢悬吊颈部，保持上臂体侧下垂于肩关节中立位。当日即可在三角巾内进行手指的握拳。伸指及腕关节屈曲和背伸联系。伤后2~3周，当疼痛。肿胀减轻后，联系肩部前屈后伸动作，还可以健肢托住患肢前臂做耸肩、肩关节外旋与内旋练习。活动的范围以患肩疼痛为限。外展型骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。4~6周后解除外固定。
解除外固定后可全面练习肩关节的活动，徒手练习以下动作：
①肩关节的环转运动，病人弯腰90度，患肢自然下垂，以肩关节为顶点做圆锥形旋转运动，顺时针和逆时针在水平面上划圆圈，开始范围小，逐渐扩大划圈范围。
②肩内旋运动，将患侧手置于背后，用健侧手托扶患侧手去触摸健侧肩胛骨。
③肩内收、外旋运动患侧手横过面部去触摸健侧耳朵。
④肩外展、外旋运动用患者手触摸头顶后逐渐向对侧移动，患侧手越过头顶触到对侧耳朵及枕部。
注意事项
（1）手法整复固定后，抬高患肢，密切观察患肢远端血运及感觉运动情况，如发现肢端严重肿胀、青紫、麻木、剧痛，应及时处理；
（2）经常检查固定情况，及时调整夹板松紧度，保持有效的外固定；
（3）切开复位术后，应注意观察末梢血运情况及伤口渗血情况，有无压迫神经和血管现象，手部是否肿胀等。术后伤口疼痛可适当给与止疼药。
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