▲徐经世谈中医肝病证治

一、谈肝病

​    一）、肝的生理特性

肝之生理功能覆盖面广，为将军之官，主司谋虑。徐经世在临床杂病中不仅提出妇科诸病从肝论治，内科杂病也有很多可以从肝论治。

1、首主疏泄

从五行来说，肝属木，木宜调达，不得曲直，以调为畅，主以疏泄。而在精神情志方面，人的一切谋划和行动，都取决于肝胆的施令。所谓出谋在肝，行动在胆。胆属六腑之一，又有“奇恒之腑”之称，主有决断之权。胆是一个中空的器官，功能为贮藏和排泄胆汁，与肝同主疏泄，以助消化。所谓疏泄，简而言之即是疏通调达，人体水谷消化、气血流通、水液代谢、冲任二脉功能运行均赖于此。

2、阴阳互动

“阴阳”二字，内涵深奥，《素问·阴阳离合论》所说：“阴阳者数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”人体病理现象的产生同样根源于阴阳的变化。

肝为体阴用阳之脏，阳主动，动则有为；阴主静，静则有守。“体阴”是指肝的阴血和阴液，以阴的物质来促使阳之运动。因阳无物，其动力赖于阴液带动。肝为五脏贮藏精微物质，被人身各组织利用，是维持生命活动的基本。然五脏的精微既要保持充满，又决不能因满而壅实。那么，如何保持满而不实？则当需依赖于肝胆的制化和疏泄。生中有制，制中有生，方能运行不息，使人的生命活动处于常态。言及肝藏血，以女子器官的需求为例：肝藏血起到调节冲任，控制经潮作用，并化精入肾，达到乙癸同源，阴阳互根。

3、主司内外

筋属于肝，与骨相合是人体外形的主要支架。肝之脉络，上入于目，交至巅脑，循经而下荣于爪甲，并入于阴，归宿于下。

故肝在人体结构和生命活动中的作用不可替代，尤其与女性的生理特点有直接关联。

      二）、肝病病因

中医学认为，肝病的病因有内外：内为七情内伤，外由六淫所侵，首以风淫为患；内伤多由情志所致或生活失节所影响。肝主情志，其条达之性可以调畅脏腑气机，使之平衡。调肝是多病种治疗、康复的重要策略和法则，如清代周学海所著《读医随笔》明示：“医者善于调肝，乃善治百病。”

今之学者对肝病产生原因归纳为二：

• 一是化学物的产生对人们生活的影响，并引起疾病谱的变化，其危害增多，常常引发肝损害；
• 二是现代不良生活方式，高热量饮食及体力支付过少引发肥胖及脂肪肝的流行。

病因是病机的元素，以因求机这是中医治病的前提，而如何辨明病机又是治病求效的关键。如见积聚性疾病要知其形成是由无形之气所决定。阳不化气，故阴成形而不化。所以，析因求机是做好中医临床的重要环节。

风淫为肝病之首。如何认识“风”？可用杜甫的“随风潜入夜，润物细无声”来理解。风为百病之长，为诸邪致病的先导，透过腠理侵袭人体，或在皮肤，或在经脉，或在脏腑，变化多端，无处不及，治疗所运用的祛风药也像风一样，徐徐透散而除之。

     三）、肝病病机

若欲知人之病，先知人之常。对于病机之辨，具体而言即是辨“机微”“机关”“机宜”。

a  辨“机微”----本着“有诸内者，必形于外”的原则，司外揣内，仔细分析四诊所得资料，尤其要重视那些不易察觉或容易被忽略的变化，见微知著，从而得出正确判断。

b 辨“机关”----在面对采集到的各种繁杂症状时要透过现象看本质，抓住其最主要矛盾，集中力量解除关键，即所谓“擒贼先擒王”，从而达到“四两拨千斤”的效用。

c 辨“机宜”----是辨别病情所处的不同阶段及病变部位的不同，随机应变，因势利导。除此，要辨时宜，对患者所处的时空环境、季节的更替、日夜的变化对病情的影响加以注意。

总之，肝病病机之辨，要根据肝的生理及其病变之因而看出其病机。比如，要看出疏泄的不及与太过的两种病理变化。疏泄不及是由肝气郁结形成的，临证表现多端。疏泄太过是指肝阳升动太过形成肝火上炎、肝气上逆等病理变化。

     四）、肝病治则

从中医辨证学可见，肝病的证候约有十多种----肝郁证、肝痹瘀血证、肝气证、肝风证、肝火证、黄疸湿热诸毒证、肝寒证、上热下寒证、肝虚证、肝水证等。

徐经世：按照五行生克之理，对治疗肝病提出“四法”：

1、疏肝理气、调达木郁

肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。按照《难经·四十一难》所言：“肝者，东方木也。木者，春也。”肝在五行属木，与春气相通，以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使气行而不滞；其泄，可使气散而不郁。肝疏泄正常则能维持全身气机畅达，升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒、脏腑协调。肝疏泄失常则致气机郁结而为病，见有闷闷不乐、嗳气频作、胸胁痛胀、烦躁易怒、女子月经不调等，治疗当遵条达木郁之旨。无论肝病在初、中、末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯穿其始终。

后世医贤李东垣作《脾胃论》十分注意疏通肝木；

朱丹溪虽善用苦寒，却妙于开郁，方药如独胜丸；

叶天士创通络法，同时巧寓疏肝。

这说明治肝方法虽多，掌握“舒气令调”的原则是提高疗效的关键。

2、理脾和胃、和煦肝木

理脾和胃的法则是治疗肝病的必然走向；所谓“见肝之病，知肝传脾”“木得土而达”。肝之疏泄失常，致“郁而不达，其气乘脾”，治先理脾和胃，以土资木。须注意的是，此法针对肝偏于实之证，治当先实脾。若治肝虚者，则宜直补本宫，以防外侮。

3、补益肾水、清平相火

此法的提出源于肝肾的五行生化关系；肝属木，肾属水，水生木。肝肾同源，彼此互化，肝藏血，肾藏精，肝血赖肾精的滋养而不虚，肾精赖肝血充养而不亏。若肝病及肾，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内扰；

临床表现：胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等症，              治则：需以母补子；

方用：一贯煎、二至丸等。

一贯煎：首见于《续名医类案·卷十八·心胃痛》，后世所传之《柳州医话》系清咸丰年间王孟英所辑，非本人所作。在《续名医类案》中载有高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语。其中见到魏之秀说：“高吕二案持论略同，而俱用滋水生肝饮，而予早年亦用此，却不甚应，乃自创一方名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子（麦地杞参归川）六味出入加减，投之如应桴鼓。   口苦燥者加酒连尤捷。可纯治胁痛吞酸疝瘕，一切肝病。”魏氏认为本方立法遣药本于脏腑制化之理，如环相贯，故名一贯。其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传，进而更有魏氏养金水以制肝用的创新，可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。

4、活血化瘀、燮理阴阳

辩证：新病在气，久病在血。若肝之疏泄失条日久，则气血流行受阻而形成瘀血。

治疗：应以活血化瘀、燮理阴阳之法，“宜养肝不宜伐肝”，

方用：燮枢汤、三阴煎等。

以上拟从肝之生理、病因、病机、治疗法则论述。虽未言及现代医学的肝病，但其治法和方药，对抑郁症、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及胆系疾病都有确切疗效。

      五）、肝硬化合并代谢性脑病案

患者：王某，女，

病史：年未满四十即身染乙肝病毒，迁延日久而转变为肝硬化失代偿期，中医谓之“积聚”。病初曾多次接诊，病情基于稳定，后因务工未加重视。2019年2月，患者突发上消化道出血，住进医院；

检查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶21IU/L，天冬氨酸氨基转移酶19IU/L，总蛋白56.1g/L，白蛋白34.5g/L，总胆红素26.1umol/L，直接胆红素11.2umol/L，间接胆红素14.9umol/L；血常规示：白细胞计数3.22×109/L，中性粒细胞百分比79.1%，中性粒细胞绝对值2.54×109/L，红细胞计数3.01×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板计数28.0×109/L；凝血酶原时间16.40s；血氨12.7umol/L；

胸部CT+上腹部CT平扫及增强示：

1) 肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、门脉高压伴侧支循环开放；

2) 心影增大，心包积液；

3) 右肾囊肿。

经对症治疗： 出血得以控制；但随即出现言语不清渐至不能言语，口角流涎，双上肢不自主抖动。于2019年2月20日查颅脑MRI示：两尾状核头、基底节区异常信号；

考虑：代谢性脑病。

经综合治疗，后症状未见明显好转；

遂于2019年3月1日由他院出院，以轮椅推入诊室，求于徐老以期中医药诊治。

即诊：视其形体消瘦，全身黄染，问之只纳流食，二便失利，查舌质淡，苔黄腻，脉虚弦。

辩证： 综合分析，病为“积聚”，实由脏腑盛衰变化失调所致；以“壮人无积，虚人则有之”而认知。今患者神志尚清，但不能言语。此为“舌瘖”----由痰阻心脉所致。因心开窍于舌，今受阻滞，故使舌不能自如转运，而出现言语謇涩。因为肝藏血，心主血脉，主宰神志，意识和思维活动均赖肝血供养，一旦失其所常，则可能导致言语失常。肝病及脾，脾虚则运化不良而产生内湿，化为痰浊，心脉受阻，舌体不仁则致此症。

治则1：应养肝体，利下窍，化痰浊，开心脑。

处方1：北沙参20克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，赤小豆30克，瓜蒌皮仁各12克，远志筒10克，胆南星10克，京菖蒲10克，丝瓜络20克，生谷芽25克。10剂。

二诊（2019年3月19日）：患者随家属一同前来，问话时能够表达片语。家属介绍，药进旬余，患者即全身黄染消退，大便通顺，饮食有增。唯体弱多汗，夜寐烦躁难眠，少腹坠胀，小便短少，舌淡苔薄白而滑，脉来虚弦；

治则2：按其转机情况，守用原方出入，以观其后。

处方2：太子参25克，淮小麦50克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，甘草梢6克，制二丑2克（后下），车前草15克。10剂。              另：安宫牛黄丸2粒，每服半粒，日2次开水送下。

三诊（2019年4月16日）：药后诸证均见缓解，言语渐清，言语有逻辑，正常神态，二便通畅。但由于病久，虚象明显，体力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼热，舌象如前，脉现右大于左，

治则3：针对病情，予以滋养肝阴，宁心敛汗，清化痰浊，通脑开窍，纠偏救弊之剂以观其后。

处方3：北沙参20克，杭麦冬15克，淮小麦50克，仙鹤草20克，杭白芍30克，酸枣仁25克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，车前草15克，甘草5克，制二丑2克。                   另：羚羊角颗粒1包，日2次，连服10天为度，开水送下。

按评：二诊用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍，辟秽化浊。徐经世认为安宫牛黄丸不仅用于高热神昏病症，对于邪闭清窍所致神志不清或低热不退等亦可取效。本案患者言语不出由痰浊闭阻心脉所致，故用之。

三诊患者手心灼热，夜寐烦躁难眠，乃系心肝伏热，故先后以安宫牛黄丸、羚羊角颗粒清泻心肝。

本案连诊3次，药进好转，但肝病延至如斯，诸脏受及，呈本虚标实之势，较为棘手。现今中医既要持积极态度，设法施治，又要注意逆转，有条件应中西医结合，分清主次，根据病因进行针对性调治，以提高患者生活质量。

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二、徐世经  简介

熟悉徐经世的病人都知道，他有两大特点：

• 一是用药出了名的少----不用贵药，不开大方;
• 二是出了名的“看不了”----不是因为水平不够，而是因为实事求是，提出西医、中医各有所长，宜中则中、宜西则西。

除了对病患贴心考虑外，他还特别重视中医的传承和发展。他严格要求弟子，要他们既吃透中医经典，又要勤于实践、积累临床诊疗经验。

安徽中医药大学一附院门诊，从这里的院领导到导医台护士都知道，徐经世经多年上门诊，而且当天的号不看完不下班。

来到徐经世的门诊，正有病人主诉症状——

“徐老，我天天口干。”

“我先看看你舌苔。爱不爱喝水?喜温还是喜凉?饮水之后口干可否缓解?”

一番详谈、号脉之后，徐经世轻拍了拍病人手臂：“心放宽，没啥大问题，我给你写个方子。”

“这药……”病人顿了下，还是问出来，“这药，贵不贵?”

话音未落，有复诊的病人接过话：“你肯定是第一次来，在这儿看病就没贵药!”

一语落毕，满室笑。

    一）、“医者父母心，病人来了是信任你”

徐经世看病，用药出了名的少。一般六七味药，极少超过12味，而且多是便宜药，比如足足可以吃20天的药，加在一起都很少超过300元。

“徐老开方有一个原则，不用贵药，不开大方，能外治就不内服。”弟子张国梁说，他跟随徐经世数十年，从未见徐经世开过虫草等药品，即便需要用到人参，也根据症状常用北沙参等代替其他名贵参。

“'医者父母心，病人来了是信任你’，我对徐老的这句话记忆深刻。”安徽中医药大学一附院医生、徐经世的另一个弟子张莉回忆道，“跟着徐老近10年了，他几乎没发过火，唯一一次发火，就是因为我赶病人。”那天，15名预约病人看完了，又有加号者。眼看着年过八旬的徐经世又将吃不上中饭，张莉心急之下对病人说：“下班了，下次再来吧。”徐经世当即发了火：“哪有赶病人的道理!”那一天，他从早晨8点一直忙到下午两三点才下班。

说到徐经世的行医原则，徐经世的另一个弟子李永攀接过话茬：“徐老看病，口袋里常常装着几百元。对于一些贫困的患者，徐老经常免除他们的挂号费，甚至自己从腰包里掏钱垫上。但他自己呢，到现在还住着当年的房改房，每天上下三楼不方便，却买不起带电梯的房子……”徐经世的房改房买于1994年，当时已担任领导职务多年的他，借钱凑了3万元的买房款。如今，徐经世行医将近六十载，年纪大了，爬不动楼梯，想换一个有电梯的房子，但还是和当年一样捉襟见肘，一直未能如愿。

其实徐经世是有机会买得起电梯房的。有医院开出每年120万高价，请徐经世每周坐诊一天，但是徐经世理都不理：“给我这么多钱，还不是从患者身上挣的，拿着能安心?咱是老党员，当医生不能一味向'钱’看。”

     二）、“西医、中医各有所长，宜中则中、宜西则西”

看病，徐经世是出了名的细致，还是出了名的“看不了”。

在门诊，有病人激将：“你是国医大师，这个病还能难住你?”

“你听我话，这个病你要手术，要看西医，这个不是吃中药能解决的。”徐经世慢慢地劝说。

在中医圈，徐经世是出了名的“思想解放”，不但不排斥西医，反而要求弟子们必须掌握西医知识。他说：“西医、中医各有所长，宜中则中、宜西则西。有时候中医治疗、西药支持，有时候中医辅助、西医治疗。”因这“思想解放”，徐经世在西医圈也有相当的知名度，还留下了“中医走进ICU”的故事。

2017年，一名59岁的女患者因“吉兰巴雷综合征”住进安徽某医院ICU病房时，已经出现四肢瘫痪、呼吸困难的症状，只能靠着呼吸机、鼻饲维持生命。病人家属把希望寄托在中医上，这家医院就邀请徐经世前去会诊。前后调治月余，患者终于成功脱离呼吸机，拔掉鼻饲管，离开ICU，转入普通病房进行康复治疗。

还有一位82岁的老人，因“慢性心功能不全急性加重”住进安中医一附院ICU，当时神志昏迷，持续高热达39.5摄氏度左右，被诊为肺部感染、吸入性肺炎伴低氧血症。多种抗生素联合抗感染治疗退热效果不佳，徐经世详询病情后，予以每日羚羊角粉两包鼻饲。用药两天后，高热就退下来，而且未再复发。

“看病可不能大包大揽，中西医要共享现代科技，尤其是现代医学的检验检查手段。有人囿于门户、学术、派别，学术上不愿交流，固步自封，但我一直坚持中西医取长补短，行业内互通有无。中医的生命力在于疗效，只有不断提高疗效，才能站稳脚跟。”徐经世说。

     三）、“当医生不能脱离实践，学用分离肯定不是好医生”

李永攀是近几年一直跟在徐经世身边的弟子，每当别人对他说“你是徐老关门弟子”时，李永攀都会说：“不对，徐老的门永远不关。”

想和徐经世学中医，又简单又困难。说简单，是因为在安徽中医药大学，不论是大学生、研究生，还是该校附属医院的医生，都可以在徐经世看病时观摩，有不解可以随时提问，想学习的徐经世都会教。说困难，指的是徐经世的“作业”又多、又重、又严格——要背透吃透中医经典，还要守在门诊与病人打成一片。如果做不到，就无法成为徐经世的正式弟子。

“当医生不能脱离实践，你闭门造车，不看病、不开方，学用分离，肯定不是好医生。”徐经世看重传承，首重门诊，“老中医的学术经验就是从几十年临床诊疗过程中积累下来的，经验源于临床，也必须得在临床过程中才能得到验证。”徐经世一直鼓励后辈们将经典与临床实践结合，他说：“'熟读王叔和(古代医学家)，不如临证多’，我的成绩，归功实践。”

2014年7月底，连续两天的高强度出诊致使徐经世急性胆管炎发作，住进了ICU，他在病榻上想得最多的就是把看病经验尽量尽快地留下来。他把李永攀叫过去，说：“很多病案，你们抓紧都记下来，也许有一天我真的就不行了。”

脱离了危险后，徐经世就佝偻着腰，趴在病床旁的小桌子上整理书稿。他还在病榻上谋划搭建“国医沙龙”。目前国医沙龙已成为有助于中医更好传承和发展的大平台。

“我常常想，徐老为什么要这样拼?论声望，他已经是国医大师;论财富，他不知道拒绝了多少医院的高薪聘请。”张莉说，徐经世之所以这样无私忘我地工作，既是为了要解除病患的痛苦，也是为了中医的传承与发展。

四、徐世经的配伍应用方法。

治疗时往往尚需别开生面，有一方一病、一病多方、一方多病的治疗用药，而且在遣用药物及其用量时既要到位，又不过位，要配合得宜，主辅佐使结构缜密，则不难取到以少胜多、一药多效的作用。但要达到运用自如得心应手之境界，徐老认为在临证时必须察细析疑一丝不苟，对疾病的认识不但要了解现在的症状，还要顾及过去的症状，更要预测其发展及转归，这样才能在立法选方及用药时做到主次分明，既击中本质又顾及现象。

此外，徐老认为在诊治肿瘤时取方用药尚需注意三忌：即忌峻补、忌温燥、忌滋腻，也就是要补而不滞、温而不燥、滋而不腻。如徐老曾治黄某，喉、食道全切术后，全身乏力，胸闷痰多，下半夜身出汗多，眠差，易醒梦多，口干喜饮，纳可，二便调，舌红苔少，脉弦。拟益气养阴，守心敛汗法为治，拟方：生黄芪30ｇ，太子参25ｇ，杭麦冬12ｇ，五味子10ｇ，远志10ｇ，石斛15ｇ，杭白芍20ｇ，枣仁30ｇ，橘络20ｇ，淮小麦50，桂枝3ｇ，甘草5ｇ。药进七剂即诸症缓解，续服月余而诸症自除。药仅十二味，却有益气养阴、守心敛汗、宁心安神、调和营卫、活血通络诸法，正如李中梓所言“善用药者，不废准绳，亦不囿于准绳”，徐老可谓深得其中三昧矣。此审证求因，药及病位，克邪制胜之功，正乃歧黄揆度之妙也。

我们现在用中药治疗肝病已不再是胁痛、积聚，而是实实在在的诊断明确的肝脏疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等。

因此，临床用药，除应顺应中医肝的生理病理学特点外，还必须符合肝脏疾病的发病规律，才会有较强的针对性并收到满意的疗效，一般应注意以下几点。

       01、清除外来病因

临床上许多肝病都有外在的致病因素，如各型肝炎病毒、细菌、酒精、损肝药物等，清除这些病因是临床用药的主要任务之一。

以病毒性肝炎为例，目前已经发现了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒的存在，并且已经确定乙、丙、丁型肝炎可转为慢性甚至恶变。

目前认为慢性病毒性肝炎的发病机制：一个可能是与肝炎病毒直接导致肝细胞病变有关，另一个可能是人体免疫系统对肝炎病毒及其抗原引起的免疫应答，对感染肝炎病毒的肝细胞产生免疫病理，损伤肝细胞所致。不管是哪一种机制所引起的肝细胞损伤，根本的原因在于病毒，要控制肝炎就必须清除肝炎病毒，抗病毒治疗就是病毒性肝炎的根本治疗措施。

目前，中医药抗病毒治疗的研究，主要从辨证论治基础上的治法学研究，与有效方药的筛选两个方面展开，已初步摸索到一些苗头。

虽然某些中药的实验性研究与实际临床疗效尚存在巨大差异，疗效也还远非尽如人意，但毋容置疑的是，中医药抗病毒治疗是极为重要的治本之法。

近年来国内开展了大量的中药体外抑制HBV-DNA的研究，实验证实对HBV-DNA有抑制作用的中药不下近百种。

抑制作用较强的----如蚤休、山豆根、虎杖、大黄、丹参、赤芍、何首乌等；

也有研究证实对HBV-DAN直接抑制率达到和超过50%的有----木瓜、北野菊、大蓟、仙鹤草、丹参、夏枯草、栀子、丹皮、赤芍、紫草、青蒿、黄连、秦皮、双花、败酱草、蒲公英、蚤休、虎杖等28种；

对DNA直接抑制率在25%~ 50%之间的有----金钱草、龙胆草、马齿苋、谷精草、生地、白薇、土茯苓、射干、瓜蒌、白花蛇舌草等18种。

各地还有其他许多不同的结果，证实了某些中药确有抑制乙肝病毒的作用，值得临床用药参考。

             中医药清除外来病毒，应当在中医“杂气'、“疫毒”及“内外相招”等病因学指导下，根据疾病发展与演变规律，进一步明确肝炎病毒这一外来致病因子的中医属性，以及体质因素在感染过程中所起的作用，扶正祛邪，广泛筛选药物，紧密结合临床。    在辨证论治的前提下，适当参考体外抑制HBV实验研究结果，酌情加入某些药物，探索最佳配伍方案，使中医抗病毒研究提高到一个新的水平，为最终实现本病的某些突破奠定基础。

       02、坚持环节用药

临床上，大多数肝病原因复杂，其发生发展的过程及转归更受多种因素的影响，临床表现更是千差万别。

以病毒性肝炎为例，其发病就涉及不同肝炎病毒的入侵，对肝细胞直接或间接的破坏，发生不同程度的多种病理变化，如肝脏微循环障碍、肝纤维化，甚至肝硬变的形成乃至恶变等。

其症状体征纷繁，客观指标会有种种异常，临床用药也就涉及到多个环节，如祛除病毒、调节机体免疫功能，抗肝纤维化，改善肝功、减轻症状与体征等，很难期望通过某种特效药物，甚或一方一药达到治愈的目的。这是不现实的，既违背了中医辨证用药的规律，也不符合现代医学综合治疗的观点。

             就肝病临床所见，在疾病的某一阶段，某一症状体征或客观指标的异常，有时往往会成为主要矛盾，患者深为其所苦，这一主要矛盾和环节的解决就成为当务之急；

也有的时候，或同时出现几个方面的症状体征，或某些客观检测指标异常同时存在，而几个环节都需要解决，这就面临一个多环节用药问题。

环节用药应根据患者的具体情况，区别轻重缓急，分清主次先后，在整体调理的前据下，或对某一环节重点解决，或多环节用药同时进行。

                    如肝硬化腹水患者，证见腹大胀急，难以平卧，齿衄、尿少、乏力等，则以利水消胀为主，以解决腹大胀满这一主要矛盾，待腹水这一环节解除后，再用凉血止血药以治疗牙衄及鼻衄等问题；

又如慢性活动性肝炎患者，ALT升高，TBIL升高，HBsAg (+)，在治疗上改善肝功、降酶退黄是主要环节，清除病毒则可从长计议。

也有几个环节同时兼顾，而几个治法同时运用的，如腹水病人，TBIL升高，黄疸很深，即可利水与退黄并用，以求对两个方面都有所针对。

环节用药，无论是侧重一个环节，或多环节同时进行，都是在整体辨证的基础上的，而不是片面独立地对号入座，掌握肝病过程中的用药环节，可以使我们用药的思路更加明晰，用药方法也更对头。

目前，临床常用中成药之所以公认疗效较好的尚少，单独应用的机会也较少，其根本原因就是没有按环节用药的思路去进行研制，适应面太宽，针对性不强。    

             环节用药的原则对于中成药研究具有重要指导意义。可根据某一肝病如乙型肝炎的发病规律和主要治疗环节，分别研制成系列中成药，如消水散、止血丹、退黄冲剂、降酶合剂、缩肝丸等等，或单用，或合用，针对性强，自然可收到较好疗效，作为疾病的某些主要环节同时或先后获得解决，疾病也才有望获愈。

       03、注重阶段用药

许多肝脏疾病在发生发展过程中具有一定的阶段性规律。

以病毒性肝炎为例，病毒感染人体后大致沿着潜伏状态——急性发病——慢性过程——肝纤维化——肝硬化——肝癌这一过程发展。

在上述不同的病理过程和临床阶段，分别有不同的病机、证候特点，治法和用药也就因之而异。

急性肝炎用药以抗炎护肝为主，多用清热利湿，活血解毒药，在促使疾病康复的同时阻止其向慢性化发展；

在慢性肝炎，因病程长，其病机转归也有一定的阶段性规律，即初在肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱、正虚邪实，湿热与瘀血则是阶段性病理产物；

             治法与用药也往往有疏肝、健脾、滋肾、活血化瘀等不同层次，抗肝纤维化，调节免疫，改善机体状况，阻止其向肝硬化过渡，则是这一阶段用药的主要宗旨；

而肝硬化在临床上又分为代偿期与失代偿期两个阶段。

在代偿期以活血化瘀、软坚散结为主，以改善肝纤维化程度与肝功能；

在失代偿期往往出现大量腹水，在治疗上又以利水消胀为主，及至腹水消失后，则多以滋肾健脾、养血柔肝等药以作善后治疗等等，都属于阶段性用药的范畴，当然，这不是一成不变的公式。

临床上，掌握不同病程的阶段规律，对指导用药意义甚为重要。

如腹胀一证，在急性肝炎，多为实胀，可用行气消胀，而在慢性肝炎则多为虚胀，则用健脾益气，用药迥然不同。

根据疾病各临床阶段的发病特点，需不断地摸索和总结阶段用药的规律，从而达到阻止疾病发展、促使疾病康复的最终目的。

五、胡希恕

胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。

他治疗肝炎、肝硬化的特点：第一 ,不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆．把其论治主要经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

       一、利湿清热疏肝主退黄

            (一) 有关黄疸型肝炎的论治 

黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里．身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。固肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。

            (二) 常见方证   急性黄疸型肝炎临床症状变化多端，自有许多适应治疗的方证，胡老常用的是以下两个方：

                 1．大柴胡合茵陈蒿汤方证：

主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。

方药：柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，犬黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱，大枣四枚。

加减法：若上证又见心中懊哝、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满、小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。

                2．柴胡茵陈五苓散方证：

主症见：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。

方药用：柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱．茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱，桂枝二钱，大枣四枚。炙甘草二钱。

         (三) 验案

1、患者：例l刘某。男，63岁，病案号17879。    初诊日期1965年3月1曰:

自述：一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。

即诊：现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。                                      GPT219单位(正常值100单位)，黄疸指数20单位。

辩证：据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证．

组方：用其加减----柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱．茵陈蒿一两。生姜三钱，大枣四枚。

结果：七方服七剂．黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。

2、例2  王某，男，25岁，病案号3343。初诊日期：1978年4月27曰:

自述：两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。

现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄自，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)。

实验室检查：GPT太于600单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白电泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。

腹腔穿刺液：细胞总数抽310个/立方毫米，WBC280个／立方毫米。

超声波检查：肝肋下1．5厘米。

辩证：证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合已椒苈黄汤方证，

药用：柴胡四钱，半夏三钱 黄芩三钱，枳壳三钱．白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱。茵陈蒿八钱。

结果：上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润；      症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加喊，治疗而个月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白电泳：白蛋白65％，a 4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。

评按：此患者治疗半年后．肝功正常，腹水大致消退；    但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。

值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例l所见----以大柴胡合茵胨蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。

       二、疏肝祛瘀和胃使邪却

(一) 有关无黄疸型慢性肝炎的论治

找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎．其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。

《灵枢 五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，对脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其挈”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。

胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者．由于胃虚有寒．不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，得以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者。谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。

基于以上的论述，结合临床观察．慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此．疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。

不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证。   他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。

(二) 常见方证

无黄疸型肝炎的方证常见以下几个：

1、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:

主症：胸满胁痛。渴而不呕．身倦乏力，下肢酸软．或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。

方药：柴胡八钱，黄芩三钱．花粉四钱。生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茜陈蒿八钱。

加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；                               口舌干燥而烦渴不已者。加生石膏一两半；

肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。

2．小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：

主症：胸胁苦满．心下逆满,痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。

方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

加减法：肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；

口渴明显者，加白茅根五钱。

3．小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：

主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。

方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两。茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。

加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；

大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。

4．四逆散合当归芍药散方证：

主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。

方药：柴胡四钱．白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。

加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；

肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱：

肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；

面部色素沉着或下肢皮肤色素沉着黑斑瘀斑明显者。合用大黄庶虫丸。

5．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：

主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。

方药：柴胡八钱，半夏四钱。黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。

加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；

若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；

而大便偏溏者，可去大黄；

肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。

(三) 验案

例3 伊某，女，26岁，病案号4216。初诊日期1979年5月18曰:

自述：自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。

查肝功：TTT8单位，TFT(++)，GPT766单位(正常值100)。HBsAgl：32。

即诊：主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，嗳气。纳差．夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。

证属：肝郁血虚．水饮停滞．

治则：治以疏肝理气，养血利水，

拟方1：与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：                     柴胡六钱，黄芩三钱．生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱。白芍三钱，川芎三钱．王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术二钱，炙甘草三钱。

结果1：上药服三剂．因出现尿频。尿痛、尿急，

拟方2：改服猪苓汤加生苡仁三剂．

进程：症除。又因恶心腹胀，大便溏等，

拟方3：改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，

进程3：恶心腹胀消失，大便转常，

拟方4：再投与初诊时原方加减，

进程4：服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。

例4索某．男，25岁。病案号43609。初诊日期1978年5月8曰:

自述：自1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在．300～600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1．6毫克％，’TTTlO单位，TFT(+)，HBsAgl：32。

证见1：主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄．舌苔薄白，脉弦数。

辩证1：胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力。乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，

治则1：故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，

拟方1：与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：

              组方1：柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱．丹皮三钱．茯苓四钱．炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。

结果1：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：GPTl43单位．TTT(-)．TFT(-)，胆红质定量0．9毫克％，HBsAgl：32。但大便转溏，乏力腹胀明显。

辨证2：说明邪实去，而本虚明显，

证为2：血虚水盛为主，

拟方2：故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，

药用2：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱．干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱,丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。

进程2：又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(-)。

        三、益气淡渗祛瘀保肝康

           《金匮要略 水气病》篇曰：'脉得诸沉，当责有水.....肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉征。

胡老认为：该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，

治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。

此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标丰。即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大．以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。

一） 常见方证

1．茯苓饮合五苓当归芍药散方证

                    主症：乏力，纳差。消瘦。腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着．舌苔白少津．脉沉滑。

方药：茯苓六钱，党参三钱，陈皮一两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱．猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱。

加减法：腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟榔三钱：

纳差者，加砂仁三钱：

肝功不正常者。加丹参一两、茵陈蒿八钱；

肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，

或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，

或用大黄庶虫丸二钱，一日二次。

                    2．小柴胡茵陈五苓散方证

                      主症；口苦咽于，腹胀腹水，无力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。                       方药：柴胡五钱．党参三钱,桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱．炙甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。

加减法：胁痛明显者．加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱；

肝功不正常者，加丹参一两。

              二） 验案

例5费某，男，46岁，住院病案号92282。初诊日期1965年8月20曰:

自述：1961年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。

现症：腹胀甚，胸胁满．纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。

证属：血虚水盛，水郁久化热，

治以：养血利水，

拟方1：与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：       柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。

结果1：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，

拟方2：改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：

组方2：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，术瓜三钱。

进程2：上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显．下肢浮肿消，腹水明显减少。

医嘱：其回原籍继续服药．并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。

按评：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来。但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。

因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。

                              急性黄疸型肝炎----以利湿、清热、疏肝为主；

                             无黄疸型慢性肝炎----以疏肝、祛瘀、和胃为主；

                              肝硬化、肝腹水----以益气、淡渗、祛瘀为主，

                              这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证。用是方。

小结：从以上的治疗经验中可看出：

当肝功不正常时---- 胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；

当有肝脾肿大时----常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。

如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为：“味苦，微寒，无毒，主心腹邪气．肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破瘕，除瘕，止烦满。益气。”

有关茵陈蒿的功能、主治，神农本草经谓：“味苦平，主风寒湿热邪气．热结黄疸。”

这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。

应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了神农本草经的论述，如该书记载：“鳖甲，味咸．平．主心腹 瘕，坚积，寒热，去痞。龟板，味咸。平，主漏下赤白，破 瘕、核疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。

                 至于针对某个化验指标。如降GPT、降TFT等，用某药某方，胡老认为，因无经验可循。有的药与中医辨证相抵，应慎用为妥，应以辨证用药为主。

                 肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体。辩证论治、辨方证是其根本。

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