方人合一疗顽疾——四张经方治疗多囊卵巢综合征经验
中医书友会第1481期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：葛根汤、五积散、大柴胡汤、温经汤。参考阅读：
抵当汤合桂枝茯苓丸治疗多囊卵巢（编辑/止一）
方人合一疗顽疾——四张经方治疗多囊卵巢综合征经验
作者/李淑萍
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，不但严重影响患者的生殖功能，而且会使子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常，心血管疾病的危险也增加。
临床表现高度异质性，月经稀发、闭经、不孕、淋漓不净、痤疮、多毛、肥胖等等。该病已受到临床高度关注。但是目前没有任何一种治疗方法可以一劳永逸，从而困惑临床医生，我想从黄煌老师方人病学说谈谈对该病的治疗。
黄煌老师是当代有名的经方研究者、传播者，他在研究《伤寒论》《金匮要略》的时候发现张仲景的条文中既讲证，又讲病，把方、病、人联系在一起。
例如《伤寒论》303条少阴热化证，讲“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”就勾画了一个焦虑不安、辗转反侧、心火旺盛的病人形象，此病人吃黄连阿胶汤。黄老师深得启示，在临床中也非常注重人这一整体，常讲“中医是看病的人”，在这思想指导下，黄煌老师提出了药人、方人、经方体质学说。黄老师通过望、闻、切诊综合总结这类病人。
如一个人的外貌，精神状态，走进诊室的表情，走路姿势，说话的语速跟声音，通过问诊来了解他的精神状态，目前的主诉，既往病史，家族疾病谱，切诊，腹诊，从而临床观察这些人应该用什么方剂有效、安全。
方人比药人更加具体，可以具体到某个方。如此人是麻黄体质，麻黄类方有很多，具体落实到五积散、葛根汤，就是方人。黄老师临床看病经常考虑这些方对哪些人有效，对哪些人安全，这些人多见于什么病，这种病又多见于什么人，经常在方、人、病三者之间摸索。
我觉得黄老师的这种学术观点给我们临床提供了许多帮助，尤其是临床复杂、少见的病，在常规治疗无效的情况下，可以取得很好的效果。下面介绍在诊治PCOS中常用的经方。
1.葛根汤
葛根汤条文中“项背强几几”，“几几”意为小鸟的翅膀张不开，古代比喻为项背强痛。今人认为这是一种从后头部至后背部的肌肉拘急疼痛，范围可长达到腰部。患者主诉可变为头项强痛，或肩颈部酸重，或腰背酸痛，也有但诉说头昏、头重、头痛，甚至仅诉说全身困重。
黄老师认为头面部许多病证所出现的头痛、头昏、头晕、耳鸣等不适感，或背部皮肤的毛囊炎、痤疮等，也可以看作是项背强痛的延伸。体检时医生可用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，两夹脊肌肉有抵抗感，患者可诉说疼痛感或酸重感，有的患者可以扪及块状、硬结或条索状的软组织。这种项背强痛感，一般多见于肌肉较厚实的患者。
临床上葛根汤人多表现为体格强健，肌肉厚实，或身体平素强壮，皮肤粗糙干燥，体毛偏重；面色黄暗或暗红，背部以及面部多有痤疮，身困重、疲劳欲睡，大便不成形或腹泻；受凉后易肌肉酸痛。患者多无汗或少汗，并且平素不易出汗，故皮肤多干燥而粗糙，或如粟粒，或如鱼鳞。肤色多黄暗，缺乏光泽。
本人用葛根汤治疗PCOS，患者体格壮实，面色黝黑或黄暗，一定伴有面部、项背部痤疮，颈部皮肤肥厚。常用合方：桂枝茯苓丸或当归芍药散。合桂枝茯苓丸适用于兼夹瘀滞症状，这类患者常伴有痛经，经血夹有血块，痤疮色深红，或质硬；合当归芍药散适用于体内有水湿，轻微浮肿貌患者。
2.五积散
黄师常把五积散人的外形比喻为土豆型。
五积散是古方，以专治气、血、痰、寒、食五积病而名，有解表、温中、除湿、去痰、消痞、调经等功效。该类患者怕冷无汗，仔细询问患者会告诉医生即使夏天也不易出汗，并有身痛、呕吐、腹胀、易腹泻，平素怕动，以及月经后期或闭经，属寒湿体质。五积散的人看上去脸暗沉，脖子有黑棘皮症状，有点呆笨、慵懒。临床使用五积散，如内寒严重可加附子，闭经日久者可加桃仁。
葛根汤人与五积散人区别：葛根汤人偏瘦一点，水湿体征不明显，项背不适，或背部痤疮明显；五积散人的脸更黄更暗，体型更胖，身体困重感、怕冷比葛根汤人更明显。五积散人有半夏人所有的神经症且更明显，喉咙有痰且有异物感，是麻黄人与半夏人的结合体，还有平胃散所有的胃肠道症状且重。五积散患者可见有便溏或便秘，便秘则用生白术30g，葛根汤则可治便溏。
以上两方均有麻黄。麻黄可以催经。《本经》说麻黄“破坚积聚”，《日华子本草》说麻黄“通九窍，调血脉”，都没明说通经。不过，麻黄发散风寒，激发阳气，阳气一通，月经自然能够按时而至。黄师常说子宫、卵巢与人的汗腺一样，都是人的腺体，麻黄既然能发汗，也就能通经。
3.大柴胡汤
大柴胡汤在《伤寒论》中主治心下急，心下痞硬，心下按之满痛，呕吐，郁微烦。
黄师认为心下，剑突下三角，是大柴胡汤方证的主治部位。心下急，指剑突下三角部位拘紧感或窒闷感；心下痞硬，指按压见腹肌紧张；按之心下满痛，是大柴胡汤证的重要客观指征。腹诊时以坐位放松较好，医生在按压上腹部以及右肋下时，常常有比较明显的抵抗感和压痛。严重者，可见腹痛拒按；病情轻者，抵抗感不明显。也可以问问患者吃多了是否胃胀嗳气、腹胀等。
呕吐可理解为呕吐而下利，或呕不止、心下急，或呃逆，也可以表现为食后易嗳气、腹胀，或反流酸水、流口水等。
郁郁微烦，表现为抑郁、不开心，胸闷、焦虑不安、莫名其妙烦躁、脾气暴躁等是大柴胡汤方证的精神心理特征。
黄师告诉我们，学经方，不仅要学平面条文，还要学立体人，学画人像。大柴胡汤的人群特征为体格壮实，肌肉坚紧，上半身宽大饱满，头大、脸大、肩宽，脖子粗短，胸围大，脾气暴躁，易汗，便秘或大便黏滞、臭秽，苔厚腻。这是大柴胡汤的典型体质。
临床还有一种身体偏瘦，但营养状况良好，肌肉坚实，精力旺盛，或脾气暴躁，或胃肠动力不佳的实瘦者。大柴胡汤证是少阳阳明合病，阳明是多气多血脏腑。大柴胡汤体质的人大都营养状况好，气血充盛，易瘀易滞，临床上都和桂枝获苓丸合方治疗月经失调，经常用于两种患者：一种是更年期无排卵出血，还有一种是瘦型PCOS患者，LH偏高，脾气急躁。
4.温经汤
原文：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”从原文我们可以看出以下信息：
(1)温经汤方证的体质要求：女性，身体虚弱，十分憔悴和消瘦，手掌、口唇皮肤干燥、脱皮、萎缩，甚则开裂；或自觉发热或发冷。
(2)腹诊：有腹痛、腹坠、无力等，按压腹壁菲薄而紧张。
(3)该类女性有不孕、闭经、漏下等病证。
黄师把适合温经汤的人细化为：
①枯瘦，体型中等或者消瘦，少有肥胖者亦是没有光泽，没有浮肿貌。枯瘦特别表现在肌肤，干枯、黄暗，缺乏光泽；反映于嘴唇则干瘪、开裂、脱皮；表现在手掌为干燥，摩擦会沙沙响，指甲旁有毛刺，指掌角化症；表现在腿部见皮肤干很薄，无毫毛，腿细，腓肠肌菲薄；表现在毛发见稀少、枯黄，头发易脱落、折断。
②月经特点，见月经稀发，2~3月1次，或不规则出血，量少，色暗黑，或痛经、便稀。
③体力下降，见疲劳、性欲低下、腰酸、易头痛，午后身体稍有发热感；也有表现为失眠，黄老师曾用本方治疗顽固性更年期失眠者。
④有导致体弱的病因，产后大出血和多次生育或流产；长期腹泻，营养不良。
温经汤治疗PCOS患者，其临床表现一般为青春期或年轻女性，闭经或月经稀发，长期用温阳益气补肾之品少见疗效，体瘦，面色无华，皮肤干枯、体弱，平时缺乏运动等温经汤体质特点，可加生麻黄3~6g。