腹痛待查案 – 经方派

作者/袁建国

浙江省温州市叶同仁堂门诊部国医馆

2019年2月17日门诊

这是一位34岁的少妇，形体消瘦，四肢修长，肌肤白皙，瓜子脸上镶嵌着一双“半夏眼”，忽闪忽闪的，常年手脚冷如冰棍。平时称她为“四逆散”小姐，曾因时常郁闷，焦虑，乳腺结节2次手术，术后复发过来诊治。

于3天前无明显诱因出现右下腹疼痛，伴有轻微恶寒，低烧，体温37.8C，去温州医科大学附属医院就诊，先行B超检查未能明确，后经CT提示右肾错构瘤，结肠憩室，阑尾粪石，仍未能明确诊断，以腹痛待查予以头孢类抗炎对症治疗，嘱如果病情不能控制需要考虑手术进行诊断、治疗，因保守效果不明显，患者又害怕手术故来要求中药治疗。

刻下：右下腹疼痛3天，时有轻微恶寒，低烧，体温37.6C，食欲较差，时有恶心，无呕吐，乏力，大便2天一次，偏干。查体：神清，心肺（-），腹平软，右下腹压痛（++），反跳痛（+-），舌暗红苔薄白，脉弦滑。

中医诊断：肠痈。

中医处理：先用耳针刺交感穴，阑尾穴，针后约5分钟患者说疼痛明显减轻，只有一点点隐痛，惊叹针刺的疗效，治疗信心倍增。拟方四逆散合大黄牡丹皮汤。

中药处方：柴胡15克 枳壳15克 白芍15克 赤芍15克 大黄10克 牡丹皮10克 冬瓜子30克 桃仁10克 芒硝5克（烊） 甘草10克，3剂水煎，每日一剂。

2月20日复诊：药后恶寒发热已无，体温36.9C，腹痛只是每天有几次轻微的隐痛，持续时间短暂，轻微腹胀，大便每天1～2次，偏溏，精神好转，查体右下腹压痛（+-），舌暗红，苔薄白，脉弦滑。

处方：

柴胡12克 白芍30克 枳壳10克 甘草5克 黄芩10克 红藤30克 败酱草15克 木香6克 蒲公英30克 牡丹皮10克 米仁30克 桃仁10克 冬瓜子15克 大黄5克

3剂 每日一剂，

2月23日复诊，已无腹痛，食欲好转，查体右下腹压痛（-），反跳痛（+）,舌暗红，苔薄白，脉弦细。

处方：守方去大黄，5剂水煎服。

附：当时CT检查报告

影像所见：

肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，未见明显占位。脾大小形态密度正常。胰腺大小形态及密度正常。右肾上极实质内见—5mm脂肪密度影，左侧肾脏及输尿管走行区未见明显异常。膀胱充盈良好，壁光滑无增厚。子宫大小形态正常，未见明显异常密度，双侧附件区未见明显占位。阑尾见少许粪石，阑尾未见增粗、周围未见渗出；乙状结肠局部突入道格拉斯窝左侧份。腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结。

诊断结果：

右肾错构瘤

阑尾少许粪石

乙状结肠憩室可能

按：此例患者以“方—病—人”诊疗方式获得疗效，人—四逆散人，病—肠痈，何为肠痈呢？张仲景“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。”现代医学的阑尾炎某个阶段相当于肠痈，但中医的肠痈不只是阑尾炎，还包括其他一些类似于肠痈临床表现的疾病。那么方就是四逆散合大黄牡丹皮汤了，方证对应，如匙解锁。

四逆散具有疏肝气，止疼痛，散郁热（镇静，解痉，止痛，保肝，解热，抗菌，抗炎）的作用，用于热郁于里而四肢反凉的郁热证，痛证等等。

大黄牡丹皮汤具有泄热破瘀，散结消肿（抗菌，消炎，增强防御机能，改善局部血循，保持肠道通畅）用于肠痈初期，发热恶寒，少腹疼痛拒按者。日本汉方家大冢敬节认为大黄牡丹皮汤可以消退下半身各种炎症之效，应用目标为肿胀，疼痛，发热。