当双抗治疗遇上了非心脏手术，怎么办？

 · 导读 · 

⊙心内专家：常见非心脏手术出血风险及评估

⊙骨科专家：DAPT患者需行骨关节手术怎么办？

⊙口腔专家：DAPT患者需行口腔手术怎么办？

⊙心内专家：提前停用DAPT治疗策略

心内专家观点

常见非心脏手术出血风险及评估

中日医院心内科王勇主任医师介绍，非心脏手术中，常见出血高风险手术包括：主动脉瘤修复、膀胱手术、肠息肉切除术、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换、颅内手术、肿瘤手术、骨科大手术、血管大手术、前列腺手术、整形外科手术、脊柱或硬膜手术。

出血低风险手术包括：白内障手术、口腔手术、多数皮肤手术、腹腔镜胆囊切术、冠脉造影、内镜检查或穿刺、结肠镜检查或穿刺。

围术期出血风险评估见（图1）。

尤其对于高龄患者，因其合并危险因素较多而难以评估风险。王勇主任医师介绍了指南(ESC/ESA)中对于非心脏手术心血管风险评估及管理的建议：第1步：是否急诊手术→第2步：是否存在不稳定心脏状况→第3步：手术自身风险→第4步：患者活动耐量→第5步：活动耐量差的患者，再次评估手术自身风险→第6步：心脏危险因素→第7步：全面评估（图2）。

图2 2014ESC/ESA非心脏手术心血管风险评估及管理指南

观点总结

PCI术后非心脏手术是常见的疾病形式，手术前需要麻醉医师、手术医师以及心血管医师团队合作，对患者血栓形成和出血风险进行评估，制定个体化抗血小板治疗方案。

骨科专家观点

DAPT患者需行骨关节手术怎么办？

DAPT治疗期间的患者，在接受骨关节手术前，如何评估手术风险？如何调整药物？北京安贞医院骨科胡三保主任医师介绍了他们的经验：

1. PCI术后DAPT患者行骨科手术：BMS至少6周，DES至少6个月，尽可能推迟到12个月以后；如果手术必须实行，BMS＜6周或DES＜6个月，则尽可能不停DAPT（图3）。对部分患者，我们也采用低分子肝素联合氯吡格雷桥接治疗。

图3 AHA/ACC推荐：PCI患者非心脏手术抗血小板药物调整方案

2. 脊柱手术：（1）术前：根据患者日常生活有无出血倾向，早期个体化使用低分子肝素1～2次/日，保留氯吡格雷和/或阿司匹林，术前24 h停低分子肝素；（2）术后：术后24～48 h根据引流血量情况恢复低分子肝素或抗血小板药物；（3）引流管拔除时间：可能适当延迟。

3. 关节置换及肢体创伤手术：参考脊柱手术用药方案，可以局部加压包扎，通常24 h拔除引流管。

观点总结

1. 合并严重心脏疾病的患者行脊柱手术干预是可行的。

2. 术前准备要完善，要考虑手术紧迫性、支架类型及置入时间。

3. 年龄＞70岁是围手术期心脏并发症的高危因素。

4. PCI术后3个月内行脊柱内手术需慎重！