专家讲堂 | 宋海庆教授：脑小血管病研究进展
脑小血管指脑的小穿支动脉和小动脉（直径40~200 μm）、毛细血管及小静脉。脑小血管构成了脑组织血供基本单位，占脑血管绝大部分。随着人口老龄化加速及脑血管病危险因素高发，脑小血管病（CSVD）发病日益增多。在2020华夏神经病学论坛暨第六届中国医疗保健国际交流促进会神经病学年会上，首都医科大学宣武医院宋海庆教授对于CSVD研究的最新进展进行了阐述，本文整理如下。
CSVD概述
CSVD指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。其临床分型包括：腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。
CSVD临床分型
CSVD发病机制
CSVD临床表现
CSVD各时期的临床表现
CSVD发病率随年龄增长而升高。研究显示，腔隙性梗死占首发卒中患者42.3%，卒中复发是其主要死亡风险因素；脑微出血可明显增加卒中风险93%；CSVD可明显增加全因死亡率及痴呆、抑郁风险。
CSVD的危险因素包括：
年龄增长：脑小静脉减少或胶原变性、脑小动脉迂曲变形，脑血流量减少；
高血压：长期高血压可引起脑内微小动脉透明变形、微动脉瘤和动脉中层退变；
高同型半胱氨酸血症：可导致血管内皮功能障碍，从而促使CSVD形成；
动脉硬化：可能与CSVD的发病机制之一——血管内皮细胞功能紊乱相关；
其他因素：性别差异、糖尿病、血脂、尿酸、碱性磷酸酶、遗传因素及吸烟等。
CSVD的新概念
CSVD病程复杂，不同的表现可能具有同样的结局，不同的结局也可能具有同样的表现。CSVD患者的临床症状存在巨大差异，可能原因包括：①病理改变异质性，病程不确定性及多相性；②影响超出了局灶性病变的范围，小病灶-周边效应及远隔效应；③储备机制和补偿机制的相互作用；④合并其他神经退行性病变。
1. CSVD新理念-全脑概念
随着弥散张量成像（DTI）、功能磁共振成像（fMRI）等技术的应用及脑网络概念的提出，大脑网络结构的破坏被认为是引起CSVD临床症状的重要机制之一。较大的总脑容量、增加的脑网络效率，及代偿性增加的功能性连接，可使脑损伤得到一定程度的恢复。
2. CSVD新理念-动态概念
随着影像学的进展，越来越多的发现提示CSVD是一类动态的全脑性疾病。有不少研究发现，脑白质高信号面积的增大与减小、脑微出血、腔隙个数的增加与减少等影像学的动态变化可能暗示着不同的病理学特点，可能存在光明的治疗前景。
3. CSVD新理念-全血管概念
各种原因（动脉壁脂质沉积等）引起血管宽度高度的骤然缩小或弹性不足，造成脉冲波（搏动性血流）对管壁产生强大的纵向剪切力，产生损害，并且引起管壁的重构。研究显示，深部静脉功能不足或缺血对CSVD的形成起作用，通过测量深部静脉可判断CSVD的预后。
此外，也有学者对CSVD患者的毛细血管功能障碍进行了研究。周细胞功能障碍、内皮细胞功能障碍、血液黏度增加、血管淀粉样变等被认为是CSVD患者毛细血管功能障碍的机制。
4. CSVD新理念-与阿尔茨海默病（AD）并存
在老年人群中，CSVD与AD往往共存，其相互关系非常重要，CSVD与AD可进行协同研究。
CSVD的治疗策略
1. 控制危险因素
（1）降压治疗：研究显示，将血压控制在较好水平如收缩压＜130 mmHg，可以减少患者的出血性病变及小卒中的复发，但单纯降压对整体病程的影响有限，能改善白质病变但不改善脑萎缩，老年人降压可能有害，因此对于CSVD患者的血压管理有待于更多的、更进一步的研究。
（2）他汀治疗：研究显示，低剂量他汀治疗改善白质病变且不增加微出血。
（3）降压与降脂治疗临床研究、生活方式干预研究等。
2. 溶栓治疗
患者存在微出血、脑白质病变等小血管病变可能会极大地增加溶栓造成的出血风险。研究显示，对于轻度非致残性急性缺血性卒中患者，相比于阿司匹林，阿替普酶治疗不能提高患者90 d功能预后，反而增加脑出血风险。
3. 抗血小板治疗
对于小血管病变导致的急性缺血性卒中，抗血小板治疗仍然缺乏有力证据。
CSVD诊疗困境与展望
1. 缺乏更接近CSVD患者的动物模型
目前的CSVD模型主要通过慢性低灌注或脑内局部小梗死造成白质损伤以模拟CSVD的某些病理特征，至今没有任何一个动物模型能够全面模仿CSVD患者的全部特征。
2. 缺乏关于散发性CSVD的GWAS基因的突破性研究
因影像学标准的差别、多重危险因素的影响、纳入病例的差异、CSVD病因的复杂性等原因，得出结论往往不一致，无法找到突变位点。未来的研究需要大量多中心、大样本、纵向研究来找到不同于传统大血管病且影响CSVD的突变位点。
3. 传统的基于小血管源性脑损伤的影像替代指标分类体系不能反映真正CSVD的预后与干预靶点
现状：影像学定性诊断为主，缺乏定量性的疾病负荷评价；缺乏与临床病因病理生理机制结合的临床诊断标准，临床诊断混乱；缺乏定量化症状学评价技术；缺乏不同条件病因诊断。
挑战：将先进影像技术、分子生物学技术以应用于小血管病的诊断，实现病因诊断及分型；实现影像诊断、症状学诊断的智能化、定量化。
CSVD评价的新技术：7T核磁成像可视化大脑变化提供了前所未有的细节，甚至有助于跨越一些病理问题；小动脉/小静脉成像技术；DTI、定量磁化率成像；血管屏障通透性的测量。
MRI的场强问题、序列问题、分辨率问题等需要优化——新的标准化流程：影像学新技术的发展需要提高各国、各中心、各单位CSVD研究的一致性、可重复性、可操作性。
4. 缺乏纵向的临床-神经病学-神经影像学相关性研究，以及基础研究来阐明CSVD的风险、预防措施、发病机制和病理生理。