骨科精读 | 一文读懂椎体成形术骨水泥渗漏相关问题
椎体成形术在骨科临床是常用的术式，临床疗效显著，但同时也存在一些问题，其中骨水泥渗漏就是最常见的严重并发症，据相关文献报道，发生率达10%~30%不等。今天就围绕椎体成形术骨水泥渗漏的相关问题做个详细介绍，值得学习借鉴！
（一）概述
1987年，Galibert 运用椎体成形术成功治疗 C2 椎体血管瘤。经皮椎体成形术( percutaneous verte-broplasty，PVP )
作用：
（1）稳定椎体
（2）缓解疼痛
渗漏率：
（1）PVP总体骨水泥渗漏率高达54.7%
（2）PKP也达到18.4%。
（ZhanY, Jiang J, Liao H, et al. Risk factors for cement leakage after vertebroplastyor kyphoplasty: a meta -analysis of published evidence［J］. World Neurosurg, 2017, S1878 ⁃ 8750(17)30153⁃）
（二）骨水泥渗漏的分型
1、按渗漏路径分型
根据渗漏的途径将骨水泥渗漏分为三种类型：
-B型：经椎基底静脉型
-S型：经椎间静脉型
-C型：经骨皮质裂缝型
B型：经椎基底静脉渗漏，在椎体后缘相对对称分布。一般不超过椎管横径的1/3。矢状位CT显示会向头尾侧弥散。
S型：沿椎间静脉走行弥散。轴位CT呈水平走行。有时会顺着血管上下弥散，矢状面呈垂直或斜行。
C型：顺着缺损区到处跑，椎体周围、椎管内、椎间盘，哪里有路往哪走。
D型：椎间盘渗漏
2、按渗漏部位分型
临床上多根据渗漏部位将骨水泥渗漏分为以下类型：
-typeA：椎旁皮质骨渗漏到椎旁软组织
-typeB：通过椎体渗漏到椎管
-typeC：通过穿刺针道渗漏
-typeD：通过皮质骨缺损渗漏到椎间盘
-typeE：通过椎旁静脉渗漏
-混合型
（三）骨水泥渗漏的原因
1、客观原因
①原发病（骨质疏松骨折？肿瘤？血管瘤？其他？）
溶骨性破坏
②椎体骨折（骨折类型）
有无裂隙、后壁破裂、终板损伤等
③椎体解剖特点:
A.椎基静脉孔
：
（康小燕,李洁,王星,张少杰,刘路,李志军.胸椎椎基静脉孔的CT影像学观测[J].中国临床解剖学杂志,2015,33(06):641-645.)
B.安全区：椎体内部有一个无血管沟分布相对恒定的区域，位于椎弓根平面前部的中央区域，称之为“安全区”
椎内静脉丛主要位于椎体后部
（唐志宏,邹国耀,肖颖,高旭,吴岳.胸腰段椎体内血管分布与安全区内穿刺减少骨水泥的渗漏[J].中国组织工程研究,2013,17(03):387-391.）
C.椎体形态
对不同椎体后壁形态的忽视可能是导致椎体渗漏的原因之一。在中下胸椎，避免骨水泥在椎体后1/6处分布。
2、主观原因
①术者手术熟练度欠缺；
②对受伤椎体的情况了解不够彻底；
③骨水泥注入时间和注入量掌控不足；
④术后拔针过早；
⑤术中C形臂 X 线机不能满足透视的需要；⑥穿刺针通道造成的损伤。
（四）骨水泥渗漏的临床表现
椎旁渗漏或椎间隙渗漏一般不会引起临床症状，但椎间隙骨水泥渗漏量较多时，可增加邻近节段骨折风险；
.椎间孔和椎管内渗漏导致神经根或硬膜囊损伤（机械压迫、热损伤和细胞毒性），严重者导致截瘫；
.少量静脉渗漏一般不引起临床症状，但如果骨水泥过稀或者量过大可导致肺栓塞或心脏梗塞。
（五）骨水泥渗漏的处理
1、后路开放减压
①机械压迫
②热损伤（脑脊液保护）
（王华锋,叶小伟,周福山,梁珪清,陈仲强.PVP术后有症状椎管内骨水泥渗漏的诊治并文献回顾[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(05):499-501.）
2、脊柱内镜下处理
3、骨水泥肺栓塞处理
周围型无症状肺栓塞，经过7年密切随访，无不适症状。
（唐永超,梁德,江晓兵,张顺聪,姚珍松,杨志东,莫凌.经皮椎体成形术后无症状性骨水泥肺栓塞7年随访结果及文献回顾[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(11):1042-1044.）
（六）骨水泥渗漏的预防
1、熟悉椎体解剖结构
-椎体静脉特点
-椎体形态特点
2、处理骨质裂缝
①骨折处预注射封堵，分次注射
②应用材料：明胶海绵
①骨折处预注射封堵，分次注射②应用材料：明胶海绵
将明胶海绵剪成 3 ～ 5 mm 长的颗粒，用生理盐水浸泡后注入椎体，再注入骨水泥
③骨填充网袋
（中国组织工程研究,2015,19(03):358-363.中南医学科学志,2017,45(03):238-241.）
3、规范手术操作
①选择正确穿刺点，把握穿刺方向
②熟悉骨水泥的特性，把握注入时
-湿砂期（粗砂期）
-拉丝期
-团状期
-硬化期
低粘度
高粘度 没有湿砂期和拉丝期，聚合温度只有55℃。
③掌握技巧
-术前过伸体位复位能减轻椎体内压力，减少渗漏
-胸椎3ml以内，腰椎5ml以内
④合理选择单双侧
⑤合理利用影像监测
4、探索新技术
①在 3D技术辅助下行椎体成形术
数字减影血管造影3D技术可在经皮椎体成形术中实时建立多平面图像，及时指导调整穿刺路径，从而降低骨水泥渗漏等并发症的发生。
（李松华,杨凯,申玉兰,田庆华,吴春根.Innova3D技术指导经皮椎体成形穿刺路径:降低骨水泥渗透发生率[J].中国组织工程研究,2015,19(16):2473-2478.）
②改良骨水泥推注杆，将其在侧方开口
（李继刚,李涛,马秋虹,韩敦富,王鹏云,汪震,魏超.改良定向骨水泥推注器预防经皮椎体成形术中骨水泥渗漏[J].脊柱外科杂志,2017,15(01):30-33.）
③ X线透视引导下，通过遥控注射系统注射骨水泥
④腔体成形术
⑤采用双侧椎弓根椎体灌洗法
通过双侧穿刺，穿刺针链接注射器进行椎体灌洗，去除椎体脂肪及骨髓组织，能达到更低的渗漏率。
（七）小结
1.骨水泥渗漏无小事；
2.术前仔细阅片、熟悉解剖结构、骨折形态、规范操作流程；
3.注重术中反馈、积极处理并发症；
4.勇于探索新技术。
2021年4月
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