纤毫勿失，精细辨证：看名医们如何操作【一点资讯】
20世纪70年代，广西中医学院会诊一病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是林沛湘请全院的名医会诊.就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意重到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思(审慎分析，深入思考)。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心——至意深心；全面——详察形候；仔细——纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说，名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无一处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
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争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”，均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详察形候”矣。审视“面色发青，形体羸瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎？”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼一盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
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此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
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前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
晋·杨泉《物理论·医论》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。如果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”当然，要做到具有慧眼慧心，“知几知微”，必须博学精思，前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
“天人合一”的整体观念和辨证论治是中医的两大特征。辨证是在中医基本理论的指导下，通过望、闻、问、节四诊运用阴阳表里寒热虚实八纲辨证，经脉辨证，气血辨证，三焦辨证，脏腑辨证，结合对舌象，眼、耳、手的观察，进行分析，诊断出疾病，然后确定方药，进行治疗。
假设，中医的气是指人体各系统器官组织（或细胞）产生兴奋的原动力，以及大脑神经在兴奋过程中产生一连串的综合效应。如果这观点是成立的，那么，它为我们提供了一条新思路——以神经兴奋功能为主导的中医辨证方法。
神经系统是人体主导系统，人体内消化吸收系统，呼吸系统，血循环系统，泌尿系统及生殖系统等，都有赖于神经系统的控制和调节，没有它的控制和调节，人体就不能维持正常的生存，这种控制和调节是以兴奋的形式，把生物电信息传递到各器官和组织，发挥了系统性作用。
一方面是借助兴奋动传导抵达末梢时突触前膜释放特殊的神经递质，而后作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动，这一作用称为功能性作用。另一方面神经还能通过末梢经常释放某些物质，持续地调整被支配组织的内在代谢活动，影响其持久性的结构，生化和生理的变化，这一作用与神经冲动无关，称为营养性作用。对照中医的气，可以说它只是变换另一种说法。
中医的气是人体一身之主，升降出入，周行全身，温养内外，以维持人体的正常生理活动。
当人体气机不正常，就要出现各种气病，常见的有气虚，气滞、气逆、气陷、气闭等症，这些都与神经兴奋功能有直接或间接地关系，下面试略作分析。
气虚，是指正气不足。对脏腑而言，正气是针对脏腑工作功能的原动力。脏腑气虚常见的有脾胃气虚，心气虚，肺气虚等，是指这些脏腑正气不足，即是指这些脏腑工作功能原动力不足，它与兴奋功能有着密切的关系，根据虚者补之的原则，各脏腑都有对应的方药进行调补，也是中医的“扶正”，现分述如下：
1. 脾胃气虚，症见食欲减少，消化不良，体倦肢软，少气懒言，面色晄白，大便稀塘，脉大而虚软，舌质少华，苔薄白。
调治脾胃气虚，中药用补中益气汤：人参、黄芪、白术、柴胡、陈皮、当归、升麻、灸草、方中主药人参，黄芪。
人参味甘，大补元气，元气源于肾精，化生周流全身的元阳，元阴之气，是推动脏腑功能，气血运行和营养全身的动力，人参含有多种人参皂甙，对高级神经活动的兴奋和抑制过程均有增强作用。黄芪，气虚莫少，含有甙类，多糖，氨基酸及微量元素，具有增强机体免疫功能等作用，总的来说，补中益气汤是通过增强迷走神经兴奋原动力，推动胃肠消化功能，以达到补气扶正的效果。
2. 肺气虚，症见胸闷气急，或喘促气短，语言无力，咳声低弱，自汗畏寒，乏力易感冒，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。
中药调理肺气虚，用补肺汤：人参、黄芪、紫苑、熟地、桑皮、五味子、川贝、百合、沙参。
也是主要用人参，黄芪补气，增强神经高级中枢的兴奋功能，也就增强肺呼吸运动的功能，达到补气扶正调治肺气虚的效果。
平静呼吸时，膈肌上下移动约1-2cm强烈吸气时，膈肌下移可达7-10cm，故膈肌的舒缩活动，在肺通气中有着重要的作用。
如果膈肌不能舒缩，上下运动无力，严重影响胸廓的扩大，则无法作深呼吸，是气特别虚的表现，这症状属中医“肾不纳气”的范畴，治疗必须大补元气，重镇固攝，沉降涩纳，必须既补肾也必补气，药如金匮肾气丸。
3. 心气虚，症状为心悸，胸闷气短，乏力，自汗，动则症状加重，形寒肢冷，面色无光苍白，舌淡苔白，脉沉细无力。
心气虚的中药调治是用归脾汤：人参、黄芪、当归、茯神、远志、木香、酸枣仁、白术、龙眼肉等。
方中人参，黄芪补益脾气，其为君药，当归，龙眼肉补血养心，白术健脾燥湿，与参芪相配，加强补脾益气之功，其为臣药，酸枣仁，茯神远志，宁心安神，木香理气醒脾，使补气血不雍滞，其为佐药，灸甘草补气健脾，调和诸药为使药，诸药相合，共奏益气补血之功，具有健脾养心之效。
心脏，肺脏，胃肠各在不同的系统，功能都不相同，胃肠用补中益气汤，通过增强迷走神经兴奋原动力来提高消化能力，肺脏用补肺汤，增强交感运动神经兴奋原动力，提高呼吸功能，心脏用归脾汤，增强心肌细胞收缩能力，推动泵血功能，它们都是用人参，黄芪、党参为主药，大补元气，增强各系统脏腑兴奋原动力，达到补气的效果。
如果某一脏腑兴奋传导产生障碍，或者出现紊乱，或有痉挛现象，在中医认为是气机不畅，运行受阻，称为肝气郁结，肝气阻滞，肝气上逆等，这些向来已经有一系列的疏肝解郁，升降气机，条达肝络的治疗方法。下面陈述一些病例的中医治法，从中明确气机与兴奋功能的关系，探索辨证的思路。
4. 肝气失其条达，气滞于肝络，气郁为病，症状为：两肋作胀，甚时疼痛，胀大于痛，并见嗳气，又每不畅，得后与气则稍宽展，中药用疏肝理气的柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、甘草）或用四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）疏肝之气，解肝之郁。
气机郁结，肝气又多横逆，常见有肝气犯胃和肝气侮脾。肝气犯胃症见脘痞作呕，甚至呕吐，胃不欲纳，大便不顺等，治宜疏肝和胃，升降气机，药用柴胡疏肝散合黄连温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄莲、大枣）。若肝邪乘脾，木郁土中，常见腹痛作胀，纳谷化迟，易于泄泻，时寒时热等，药用疏肝健脾的逍遥散。
再如气机横逆，肝气挟胃气以上逆，可出现恶心，呕吐，泛酸，吐酸等症，是肝胆俱逆，这症状有如西医的反流性食管炎，反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症。
中医分三种情况以治之。
1、肝（胆）胃不和，症见：胸脘，胸膈灼热或灼痛，吞噎食格，脘闷反酸，情志不畅，或烦劳紧张后症状加重，可兼恶心乏力等，苔薄腻或黄滞，脉弦，方药用四逆散合小半夏汤加味（柴胡、枳实、赤芍、半夏、生姜、甘草）
2、痰湿郁阻，症状为：胸脘，胸膈灼热或灼痛，吞噎食格，脘闷泛恶，时时欲吐，心悸头晕，苔腻，脉滑，方药用温胆汤加味（陈皮、茯苓、甘草、半夏、枳实、竹茹、黄莲）清化热痰，和胃降逆。
3、胃气虚逆，症状为：胸脘，胸膈灼热或灼痛，吞噎食格，脘痞吐酸，纳呆食少，面色晄白无华，乏力，畏寒，舌淡，脉蠕动无力，治以和胃健脾，降逆止呕，药用香砂六君子汤合旋复代赭汤（人参、灸草、茯苓、白术、陈皮、制半夏、旋复花、生姜、代赭石、大枣等）。
本方痰浊内阻，胃气上逆为主证，胃气虚弱为兼证，故方中旋复花性味咸温能下气消痰涎，降逆以除噫，软痞硬为君药，代赭石苦寒，体重而沉降，善镇逆气上冲，助君降逆而止呕噫，生姜，半夏，温胃化痰消痞，和胃降逆止呕，共为臣药，人参、甘草、大枣甘温益气而补虚，共为佐药，灸甘草调和诸药，兼有使药之用。诸药合用，使痰浊得消，胃虚得补，气逆得降，则心下痞硬得除，噫气自止。
4、肺气郁滞，气机不畅，出现咳嗽，胸痞等，可用升降法，宣通气机，肃降肺气，药如麻黄配杏仁，紫苏配杏仁，一方面宣散肺气，一方面又利肺降气。又如桔梗配枳壳，桔梗配苏子，厚朴配杏仁，亦是一开一降法，这些用药，对肺气郁滞，咳嗽不畅，咯痰不爽，胸中痞闷等症，都是常用的。
肺气上逆者用射干麻黄汤（射干、麻黄、细辛、紫苑、生姜、半夏、五味子，款冬花、大枣）定喘汤（麻黄、杏仁、款冬花、半夏、白果、黄苓、苏子、桑白皮甘草、）苏子降气汤（紫苏子、法半夏、川当归、桔红、前胡、厚朴、肉桂、灸草）以治之。
肃肺降气，要分清两种情况，一是痰湿阻滞气机，肺气因而上逆，肺气郁滞，见咳嗽胸闷，咯痰不爽，咳引胸痛，用理气利肺，化痰止咳之药，如荆芥配前胡，嫩苏梗配杏仁，是理气兼有疏表的作用，桔梗配枳壳，姜半夏配陈皮，是理气又能化痰者，蒌皮配法半夏，杏仁与薏仁，枇杷叶配冬瓜仁是理肺兼能润肺化痰，若有寒邪之湿可加用燥湿化痰之药。另一种情况是气火迫肺，肺失肃降，为喘逆呕哕者，这又大都采用降气与清肝的综合方法。
桔梗含桔梗皂甙有显著的祛痰镇咳，抗感染等作用，桔梗粗皂甙有镇静，镇痛、解热、松驰平滑肌等作用。
款冬花，能理肺消痰，润肺下气，消痰止咳，它含款冬二醇及其异体结构阿里二醇，芸香甙金丝桃甙，三萜皂甙，挥发油及鞣质等，有镇咳，祛痰，扩张支气管，兴奋呼吸升高血压等作用。
桔仁：含有苦杏仁甙及脂肪油蛋白质，各种游离氨基酸，苦杏仁甙分解后产生少量氢氰酸，能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘的作用。
桑白皮：含有多种黄酮衍生物，伞形花酯，东莨菪素，类似乙酰胆碱的降压成分及桑皮呋喃A等，有利尿，降压及镇静，安定，抗惊厥镇痛，降温等作用。
此外还有麻黄，紫菜苔苏，射干，白前，紫苑等等。
这些药物大多能通过中枢神经发挥了镇静，安定，镇咳，平喘，消痰下气等作用，这过程也是调节中枢神经的兴奋功能。
气机失常运行不畅，引发支气管痉挛，是哮喘病中的一种情况，我市有一位名中医主任医师开这样的处方：麻黄、杏仁、前胡、款冬花、、黄苓、法夏、浙贝、苏子、芥子、卜子、白果、灸草。方中麻黄，前胡能解除痉挛。麻黄配杏仁，前胡与杏仁，宣通气机，肃降肺气，还能镇咳平喘，半夏燥湿化痰，降逆止呕，贝母清化热痰，黄苓清肺热，苏子，芥子，卜子，温肺利气降气行痰，止咳平喘，麻黄，灸草，与白果配伍，是润燥敛散同用以降气，该方对治哮喘有好的效果。
5、中医“心痺”，“胸痺”。肝气郁结，阻滞，气机不畅，引起肝气上冲于心，即可致心悸胸闷；当扰乱心神则夜寐不宁；若思虑过度，伤及心脾，则气血亏虚，再若心无所主而致心悸气短，胸闷，胸痛，痛无定处。按这四种情况，分别施治。
一、肝气郁结，症状；心悸气短，胸闷胸痛，痛无定处，伴胁肋胀痛，善太息，常随情志变化加重或减轻，心烦不寐或少寐多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦，治法：疏肝理气，宁心安宁。方药：柴胡疏肝散加减；柴胡、白芍、香附、枳壳、川栋子、元胡、丹参、合欢花、夜交藤。
二、心神不宁：症状：心悸不安，呼吸不畅，易惊悸，坐卧不宁，心烦不寐，多梦易惊醒，舌淡红或偏红，苔薄白，脉细弦或略数。治法：养血补心镇惊安神，方药，酸枣仁汤加减酸枣仁、茯苓、川芎、丹参、柏子仁、夜交藤、龙齿、珍珠母、琥珀、甘草等。
三、心脾两虚：症状：心悸气短，头晕乏力，失眠多梦，记忆力减退，纳差腹胀，大便不实，面色少华，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弱，治法：补益心脾，方药，归脾汤加减，黄芪、党参、白术、茯神、龙眼、酸枣仁、当归、丹参、远志、木香、甘草。
四、阴虚火旺、症状：心悸不宁，心烦不寐，惊慌易怒，头昏耳鸣，五心烦热，口干，便干尿黄，舌红，少苔，脉细数。治法：滋阴降火，宁心安神，方药：天王补心丹加减：生地、玄参、沙参、丹参、当归、天冬、麦冬、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、茯神、龙齿。
前面谈到心脏泵血功能是由心肌收缩为血液泵入血管提供能量，而心肌的收缩舒张不是神经冲动或其它外来刺激引起的，是心脏特殊传导系统的某些心肌细胞具有自动产生节律性兴奋引起的，所以，心脏不少疾病泵血功能失常，是与心肌自动产生节律性兴奋这一特性有关。例如心律失常是由于心脏心肌兴奋波的发放紊乱或兴奋波传导有障碍，使心脏失去正常的节律性，临床表现为心律过快，过缓或不规则。心肌病是指基本病变在心肌。因心肌肥厚导致心脏不正常收缩的心脏病。风湿性心脏病是指风湿热后遗留的以心脏瓣膜损害为主的心脏病，临床以二尖瓣病变为多见，或合并主动脉瓣病变，由于瓣膜的狭窄和（或）关闭不全，导致血流动力学改变，最后导致心功能不全，心力衰竭。这些疾病总的来说，都与心肌节律性兴奋有关，它们大多兼有心气不足，所以在中医治疗中大多兼顾补气，主药用人参（红参、生晒参、西洋参）以及党参，三七、黄芪等。这是因为人参对心脏的心律过速或心律过缓有双向的调节功能，使心律过缓能加快，起到强心作用，增强收缩力。