授人以渔:症状辨证思维篇!(附脾胃病症辨证)

什么是症状鉴别诊断方法?

它主要是根据具体的病象,它的现症特点来区别这个疾病现象,它的病理类别的,它的病因类别,病位类别,病机类别来区别这个的。

而其中“现症特点”它包括两大方面:一个叫本症特点,就是这个症状自身具有的特点;第二个伴症特点,就是这个症状很容易和其他某些症状相伴而行,这样一种特点,所以症状鉴别诊断方法,要掌握也比较容易,就是从这两个方面,本症鉴别和伴症鉴别。

(本症鉴别思维框架)

我们关键掌握“本症的鉴别”,就是根据你所关注的那个症状它自身的特点,来区别到底是病因上有差别,还是病所上有区别,还是病机上有不同。

举例说明1-喘

举喘证为例,喘证有寒热虚实不同种的类型,牵涉到不同病因、病位。之于喘证而言,可以从本症上发现它的特点。

比如说,有“但坐不得卧者”,就是喘但坐不得卧,这人躺下去特别喘,坐起来就能缓解,平卧就不能缓解。

究其原因?这个是有水饮,水饮射肺,水饮凌肺。因为水饮具有流动性,所以当你躺下去的时候呢,水饮顺着它的流动性,对肺就要一个压迫,就会影响肺的呼吸。当你坐起来的时候呢,水饮重力的作用,它对肺的压力会减轻,所以通过“但坐不得卧”,我们知道这个喘是由“水饮”引起的。

还有的喘是阵发性的,突然发作性的,那么这个一定有发作的原因,它不是持续性的原因,一定有突发性的原因。

比如,有的喘是半夜里睡着的过程中,突然会觉得憋闷,气喘,要坐起来。我们讲要坐起来有水饮,那为什么半夜才突然发生这样情况?而刚睡着的时候没有呢?

因为这个喘,水饮不是在肺,而是“水气凌心”。

水气凌心为什么会夜半突然发作呢?

因为夜半之时为少阴主时,那个时候心肾的阳气最弱,所以水气会趁其虚而发作。所以夜半忽坐而起的这种喘,西医叫做心性哮喘,中医讲就是水气凌心。

那么,还有的喘呢,稍动即喘甚,我们知道喘活动起来都厉害一点;但有一种反差特别大,你坐在那里的时候呢,他的喘不太明显,甚至有的时候他不喘,但稍一走动,马上就喘的很厉害,就是这个气啊往上顶,下不来。我们描述为稍动而喘甚,气高不下,这个呢,是属于肾不纳气的,肾不纳气的,因为呼气在心肺,纳气在肝肾。那么,肾不纳气,病人稍一活动,气就容易往上窜。这是通过喘证的本身特点进行分析鉴别。

当然还有喘中伴有喉鸣声,一喘喉中就呼呼呼的声音,这时候也是跟痰饮有关系。

那么,“喘”也可以通过伴症来鉴别,通过伴症来鉴别。

比如说,如果“热气壅肺”,它的喘往往具有喘息而气粗,就喘的过程中可以感觉到它的气息粗,非常的响,非常的有力,胸膈就比较胀满。

为何?因为热气壅于肺。所以肺中之气壅实,壅实气满则较有力。同时,对心肺就有一个嗔满的作用。古人形容为:“胸膈胀满,膨膨若不能吞”,胸比较高,这是热气壅滞的。

如果这个人的喘息感到胸闷、憋闷,喘息憋闷的,在喘的过程中,病人自觉胸中憋闷,那这个是痰浊闭阻型的。因为痰浊为阴邪,它能闭阻胸中阳气的运动,所以除了喘,它有胸中憋闷,甚至会引起胸中闷痛,类似于胸痹。

再如还有一种喘,喘的频率非常快的,叫“喘促”。呼气上气不接下气,会有胸中一阵阵发烦热,有一股气冲上来导致咳嗽,临床表现为“喘粗、烦渴、烦咳”。喘就连声咳嗽,此多为“燥火犯肺”,因火性急迫,燥气亦急迫。总所周知“肺为清金”,它是以凉润为主,当燥火克肺的时候,就会使肺气急迫,形成急促型的喘咳。

那么还有其他伴症见咳,有喘而咳者,喘而不咳者,这有所不同,有所区别,这个通过“伴症”可以鉴别。

那么,不同的症状呢,对病理本质的鉴别的意义也会有不同,有的症状对病因比较直接,有的症状对病位的鉴别上,有的症状却是对病机进行鉴别。

举例说明-2-头痛

再以“头痛”为例。

1、我们该如何来对“头痛”进行本症鉴别呢?比如说

就疼痛的性质而言,它有紧痛、抽痛、重痛、刺痛、胀痛,甚至还有麻木痛等。性质的鉴别,它往往对病因鉴别比较多:

头紧痛,多为寒束,寒的凝闭;头抽痛,是有风;头重痛,就是头痛的时候像压了东西一样,就是湿困的;头刺痛,那当然往往是有瘀血。还有一种痛叫头痛如劈,脑袋像劈开一样的,那个是风火上冲。那么,肝阳上亢往往头痛、胀痛。那么,还有一种像麻木一样痛,病人讲这个头痛麻麻木木的,这个往往是血虚风痰,既有血亏,又有风痰闭阻。

2、就其发生部位来鉴别。有后枕痛、前额痛、头角痛、巅顶痛、眉心痛等等。对病位的鉴别比较直接,就是:

后枕痛多属太阳,

前额头多属阳明,

头角痛多属少阳,(但太阳经脉,起于目内眦,上额,交 巅。其支者:从巅至耳上角。所以太阳经的头痛,部分也可出现两颞疼痛)

巅顶痛多属厥阴。

如果病在脑髓之中,甚至痛连眉心,这个往往属病在督脉。

这个在临床上呢,都非常有鉴别意义。所以根据它疼痛的部位,可以进行病所鉴别。

3、通过它的这个疼痛程度,发作的特点,时间特点,诱发因素,缓解因素等角度来分析。根据疼痛程度轻重、缓急,可以鉴别它的虚实:

实性的疼痛呢,往往发作较急,痛处清楚、程度明显,

而疼痛时作时止,缠绵不愈,往往虚的成分比较多。

4、通过诱因来鉴别,例如:

用脑疼痛型头痛,一用脑、一思考就疼痛的,这往往不是血亏,就是精亏。因为用脑的过程中就要消耗精血,精血不能濡润脑窍,就引起头痛。

而郁怒作痛的头痛,此为气郁,特别是有郁火的人,其内有郁又有热时,一怒火便上冲,而上又被气机阻塞住了,这个火又不得宣泄,在脑中宣胀,便引起疼痛。

另外有一种见风而痛者,常发于中年妇女,受风之后,头痛明显,若产后易发,那十有八九是血虚受风。

还有一些头痛呢,稍休息后便缓解,这个往往是气虚头痛。就是气不能上升,把精血带于上,引起脑子失养,当你休息一下后脑子得到一点气血充养以后,他就缓解了,这是通过不同特点来鉴别。

这是本症鉴别最基本的方法,通过本症特点进行鉴别,非常具有中医特色。比如“发热”,中医在鉴别症状时,非常注重自觉症状。如之前所述,发热通过伴症来鉴别:是否伴有恶寒?是否伴有恶热?这是伴症鉴别。

举例说明-3-发热

而“发热”的本症鉴别举例?

比如说,有“翕翕发热”、“蒸蒸发热”、“身热不扬”,“热自骨蒸”等。

1、“翕翕发热“是指皮肤表面有些发热,好像被东西包裹住了一样,闷闷热,就老百姓讲的皮中烧热。

2、而“蒸蒸发热“,是患者感到胸腹里头热,热气是往外蒸。

3、“身热不扬”就是病人它的体温实际比较高,而病人却感觉不明显。我们中诊讲身热不扬是初扪不热,久扪热,摸久了热,是他觉症状。其实身热不扬,一个自觉症状叫身热不能自觉,就是明明自己发烧很明显,而自己感觉不明显。

4、“热自骨蒸”,患者感觉这个热是从骨头里放射出来的,不同于“蒸蒸发热”,蒸蒸发热是整个弥漫性的。而“热自骨蒸”,他是放射性的热,感觉到有一股热从骨头里窜出来。我们之前见到一个病人,他自觉的骨蒸热。而我们的感觉是什么呢?手不要挨着他,离他一定距离,就感觉一股热窜到你手上来,那个就是“辐射热”。

所以像这样一些自觉症状,自觉特点,非常具有特异性,非常具有中医特色。特别是在辨别真假的时候,“身大热反欲得近衣,身大寒反不欲得近衣者”,这都是鉴别真假的关键点。

讲授 | 刘英锋

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附:脾胃病症辨证

脾胃病症辨证之一:脾虚四证 

脾胃共处中焦,经脉互为络属,具有表里的关系。

脾主运化水谷,胃主受纳腐熟,脾升胃降,共同完成饮食物的消化吸收与输布,为气血生化之源,后天之本,脾又具有统血,主四肢肌肉的功能。

脾胃病证,皆有寒热虚实之不同。

脾的病变主要反映在运化功能的失常和统摄血液功能的障碍,以及水湿潴留,清阳不升等方面;胃的病变主要反映在食不消化,胃失和降,胃气上逆等方面。

脾病常见腹胀腹痛,泄泻便溏,浮肿,出血等症。

胃病常见脘痛,呕吐,嗳气,呃逆等症。

(一)脾气虚证

脾气虚证,是指脾气不足,运化失健所表现的证候。

多因饮食失调,劳累过度,以及其它急慢性疾患耗伤脾气所致。

【临床表现】纳少腹胀,饭后尤甚,大便溏薄,肢体倦怠,少气懒言,面色萎黄或晃白,形体消瘦或浮肿,舌淡苔白,脉缓弱。

【证候分析】本证以运化功能减退和气虚证共见为辨证要点。

脾气虚弱,运化无能,故纳少,水谷内停则腹胀,食入则脾气益困,故腹胀尤甚。

水湿不化,流往肠中,则大便溏薄。

脾气不足,久延不愈,可致营血亏虚,而成气血两虚之证,则形体逐渐消瘦,面色萎黄。

舌淡苔白,脉缓弱,是脾气虚弱之征。

(二)脾阳虚证

脾阳虚证,是指脾阳虚衰,阴寒内盛所表现的证候。

多由脾气虚发展而来,或过食生冷,或肾阳虚,火不生土所致。

【临床表现】腹胀纳少,腹痛喜温喜按,畏寒肢冷,大便溏薄清稀,或肢体困重,或周身浮肿,小便不利,或白带量多质稀,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。

【证候分析】本证以脾运失健和寒象表现为辩证要点。

脾阳虚衰,运化失健,则腹胀纳少。

中阳不足,寒凝气滞,故腹痛喜温喜热。

阳虚无以温煦,所以畏寒而四肢不温。

水湿不化流注肠中,故大便溏薄较脾气虚更为清稀,甚则完谷不化。

中阳不振,水湿内停,膀胱气化失司,则小便不利;流溢肌肤,则肢体困重,甚则全身浮肿;妇女带脉不固,水湿下渗,可见白带清稀量多。

舌淡胖苔白滑,脉沉迟无力,皆为阳虚湿盛之征。

(三)中气下陷证

中气下陷证,是指脾气亏虚,升举无力而反下陷所表现的证候。

多由脾气虚进一步发展,或久泄久痢,或劳累过度所致。

【临床表现】脘腹重坠作胀,食后尤甚,或便意频数,肛门坠重;或久痢不止,甚或脱肛;或子宫下垂;或小便浑浊如米泔。伴见气少乏力,肢体倦怠,声低懒言,头晕目眩。

舌淡苔白,脉弱。

【证候分析】本证以脾气虚证和内脏下垂为辨证要点。

脾气上升,能升发清阳和升举内脏,气虚升举无力,内脏无托,故脘腹重坠作胀食入气陷更甚,脘腹更觉不舒。

由于中气下陷,故时有便意,肛门坠重,或下利不止,肛门外脱。

脾气升举无力,可见子宫下垂。

脾主散精,脾虚气陷致精微不能正常输布而反下流膀胱,故小便浑浊如米泔。中气不足,全身机能活动减退,所以少气乏力,肢体倦怠,声低懒言。

清阳不升则头晕目眩。舌淡苔白,脉弱皆为脾气虚弱的表现。

(四)脾不统血证

脾不统血证,是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。

多由久病脾虚,或劳倦伤脾等引起。

【临床表现】便血,尿血,肌衄,齿衄,或妇女月经过多,崩漏等。

常伴见食少便溏,神疲乏力,少气懒言,面色无华,舌淡苔白,脉细弱等症。

【证候分析】本证以脾气虚证和出血共见为辨证要点。

脾有统摄血液的功能,脾气亏虚,统血无权,则血溢脉外。

溢于肠胃,则为便血;渗于膀胱,则见尿血;血渗毛孔而出,则为肌衄;由齿龈而出,则为齿衄。

脾虚统血无权,冲任不固,则妇女月经过多,甚或崩漏。

食少便溏,神疲乏力,少气懒言,面色无华,舌淡苔白,脉细弱等症,皆为脾气虚弱之症。

小结 脾病虚证鉴别如下

相同症:腹胀纳少,食后尤甚,便溏肢倦,少气懒言,面色萎黄。

不同症:

脾气虚:形体或浮肿或消瘦。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:缓弱。

脾阳虚:腹痛喜温喜按,肢冷尿少,或肢体困重,或浮肿,或带下清稀。

舌苔:舌淡胖,苔白滑。

脉象:沉迟无力。

中气下陷:脘腹坠胀,或便意频数,肛门坠重;或久痢脱肛,或子宫下垂,或小便浑浊如米泔。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:弱。

脾不统血:便血,尿血,肌衄,齿衄,或妇女月经过多,崩漏等。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:细弱。

脾胃病症辨证之二:寒热伤脾

按照传统中医的说法,脾喜燥恶湿,脾出问题,往往是湿邪困脾所致。

而湿邪伤脾又有寒湿与湿热之分,辨证必须分明,才好对症下药。

1.寒湿困脾证

寒湿困脾证,是指寒湿内盛,中阳受困而表现的证候。

多由饮食不节,过食生冷,淋雨涉水,居处潮湿,以及内湿素盛等因素引起。

【临床表现】脘腹痞闷胀痛食少便溏,泛恶欲吐,口淡不渴,头身困重,面色晦黄,或肌肤面目发黄,黄色晦暗如烟熏,或肢体浮肿,小便短少。舌淡胖苔白腻,脉濡缓。

【证候分析】本证以脾的运化功能发生障碍和寒湿中遏的表现为辨证要点。

寒湿内侵,中阳受困,脾气被遏,运化失司,故脘腹痞闷胀痛,食欲减退。

湿注肠中,则大使溏薄。胃失和降,故泛恶欲吐。

寒湿属阴邪,阴不耗液,故口淡不渴。寒湿滞于经脉,故见头身困重。

湿阻气滞,气血不能外荣,故见面色黄晦。

脾为寒湿所困,阳气不宣,胆汁随之外泄,故肌肤面目发黄,黄色晦暗如烟熏。

湿泛肌肤可见肢体浮肿;膀胱气化失司,则小便短少。

舌淡胖苔白腻,脉濡缓,皆为寒湿内盛的表现。

2.湿热蕴脾证

湿热蕴脾证,是指湿热内蕴中焦所表现的证候。

常因受湿热外邪,或过食肥甘酒酪酿湿生热所致。

【临床表现】脘腹痞闷,纳呆呕恶,便溏尿黄,肢体困重,或面目肌肤发黄,色泽鲜明如橘子,皮肤发痒,或身热起伏,汗出热不解。舌红苔黄腻,脉濡数。

【证候分析】本证以脾的运化功能障碍和湿热内阻的症状为辩证要点。

湿热蕴结脾胃,受纳运化失职,升降失常,故脘腹痞闷,纳呆呕恶。

脾为湿困,则肢体困重。湿热蕴脾,交阻下迫,放大便溏泄,小便短赤。

湿热内蕴,熏蒸肝胆,致胆汁不循常道,外溢肌肤,故皮肤发痒,面目肌肤发黄,其色鲜明如橘子。

湿遏热伏,热处湿中,湿热郁蒸,故身热起伏,汗出而热不解,舌红苔黄腻,脉濡数,均为湿热内盛之象。

脾胃病辨证之三:胃病寒热虚实四证

按照传统中医,胃病的原因主要有食不消化,胃失和降,胃气上逆等方面,而胃病常见的症状有脘痛,呕吐,嗳气,呃逆等症。

实践中,首先要辨明胃病的寒、热、虚、实,才好对症下药,做到药到病除。

胃病的病证主要以下四种:

虚证:胃阴虚证:

胃阴虚证,是指胃阴不足所表现的证候。

多由胃病久延不愈,或热病后期阴液未复,或平素嗜食辛辣,或情志不遂,气郁化火使胃阴耗伤而致。

【临床表现】胃脘隐痛,饥不欲食,口燥咽干,大便干结,或脘痞不舒,或干呕见逆,舌红少津,脉细数。

【证候分析】本证以胃病的常见症状和阴虚证共见为辨证要点。

胃阴不足,则胃阳偏亢,虚热内生,热郁胃中,胃气不和,致脘部隐痛,饥不欲食。

胃阴亏虚,上不能滋润咽喉,则口燥咽干;下不能濡润大肠,放大便干结。

胃失阴液滋润,胃气不和,可见脘痞不舒,阴虚热扰,胃气上逆,可见干呕呃逆。

舌红少津,脉象细数,是阴虚内热的征象。

实证:食滞胃脘证

食滞胃脘证,是指食物停滞胃脘不能腐熟所表现的证候。多由饮食不节,暴饮暴食,或脾胃素弱,运化失健等因素引起。

【临床表现】胃脘胀闷疼痛,嗳气吞酸或呕吐酸腐食物,吐后胀痛得减,或矢气便溏,泻下物酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑。

【证候分析】本证以胃脘胀闷疼痛,嗳腐吞酸为辨证要点。

胃气以降为顺,食停胃脘胃气郁滞,则脘部胀闷疼痛。胃炎和降而上逆,故见嗳气吞酸或呕吐酸腐食物。

吐后实邪得消,胃气通畅,故胀痛得减。

食浊下移,积于肠道,可致矢气频频,臭如败卵,泻下物酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑为食浊内积之征。

寒证:胃寒证

胃寒证,是指阴寒凝滞胃腑所表现的证候。多由腹部受凉,过食生冷,过劳倦伤中,复感寒邪所致。

【临床表现】胃脘冷痛,轻则绵绵不已,重则拘急剧痛,遇寒加剧,得温则减,口淡不渴,口泛清水,或恶心呕吐,或伴见胃中水声漉漉,舌苔白滑,脉弦或迟。

【证候分析】本证以胃脘疼痛和寒象共凶为辨证要点。

寒邪在胃,胃阳被困,故胃脘冷痛。寒则邪更盛,温则寒气散,故遇寒痛增而得温则减。

胃气虚寒,不能温化精微,致水液内停而为水饮,饮停于胃,振之可闻胃部漉漉水声,水饮不化随胃气上逆,可见口淡不渴,口泛清水,或恶心呕吐,舌苔白滑,脉弦或迟是内有寒饮的表现。

热证:胃热证:

胃热证,是指胃火内炽所表现的征候。

多因平素嗜食辛辣肥腻,化热生火,或情志不遂,气郁化火,或热邪内犯等所致。

【临床表现】胃脘灼痛,吞酸嘈杂,或食入即吐,或渴喜冷饮,消谷善饥,或牙龈肿痛齿衄口臭,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。

【证候分析】本证以胃病常见症状和热象共见为辩证要点。

热炽胃中,胃气不畅,故胃脘灼痛。

肝经郁火横逆犯胃,则吞酸嘈杂,呕吐,或食入即吐。

胃热炽盛,耗津灼液,则渴喜冷饮;机能亢进,则消谷善饥。

胃络于龈,胃火循经上熏,气血壅滞,故见牙龈肿痛,口臭。

血络受伤,血热妄行,可见齿衄。

热盛伤津耗液,故见大便秘结,小便短赤。

舌红苔黄,脉滑数为胃热内盛之象。

小结 胃病寒热虚实的鉴别

胃寒:疼痛性质:冷痛。呕吐:清水。

口味与口渴:口淡不渴。大便:便溏。

舌象:舌淡苔白滑。

脉象:沉迟。

胃热:疼痛性质:灼痛。呕吐:清水。

口味与口渴:渴喜冷饮。大便:秘结。

舌象:舌红苔黄。

脉象:滑数。

胃阴虚:疼痛性质:隐痛。呕吐:干呕。

口味与口渴:口咽干燥。

大便:干结。舌象:舌红少苔。

脉象:细数。

食滞胃脘:疼痛性质:胀痛。

呕吐:酸腐食物。

口味与口渴:口中腐酸。

大便:酸臭。舌象:舌厚腻。

脉象:滑。

实脾散临床运用:

实脾散出自《济生方》,又名实脾饮,由厚朴、白术、木瓜、木香、草果、大腹皮、炮附子、茯苓、干姜、甘草组成。

该方针对脾阳虚衰、土不制水、泛溢肌肤,证属里、虚、寒之阴水而设。

临床症见身半以下肿甚,按之凹陷不易恢复,胸腹胀满,身重懒食,手足不温,便溏口不渴,舌苔厚腻而润,脉沉迟。

“治水当以实脾为首务也”,“治阴水先实脾”。

盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关,脾居中州,通连上下,为升降运动之枢纽。

肺通调水道,下输膀胱;肾主开阖,蒸化水液,通利小便,无不由脾斡旋其间。

本方温阳健脾为主,土实则水治,故方名“实脾”,体现了治病求本的内涵。

方中干姜、附子、白术、甘草、大枣、草果温中祛寒,扶阳抑阴,使脾阳健运,水湿得以温化,水去则肿自退,故该方不以利水药为主。

然水湿内阻气机,土虚木贼,故又当行气助利水,扶土抑木。

方中茯苓、大腹皮、木香、木瓜宽中降逆、行气导水,使气行湿化。

诸药合用,温阳健脾、行气利水。

但方中温阳行气之药有余,扶正益气之力不足,对阴水寒胜而气滞者相宜;若见少气声微,正气过虚者,《医宗金鉴》主张配用附子理中,重用茯苓,温补元气以行水。

至于方中用甘草,虽能泥膈满中,于水肿不合,但一取其实脾,二是与茯苓、大腹皮、木香等同用,则泥膈之性衰,实脾之用存。

故汪昂曰:“甘草得茯苓则不资满而反泄满”,一开一合,深得配伍之妙。

实脾散临床应用:

1.复发性口腔溃疡

任某,男,41岁。口腔溃烂、灼痛,迁延2年余。

口腔病损处呈园形溃疡创面3处,直径均在0.5cm内,呈黄白色,分泌物不易拭掉。

上下牙龈红肿,黎明前急须入厕,大便稀溏,饮食少思,手足逆冷,时有肿胀,舌苔微黄腻,脉沉细。证属脾肾阳虚,浮火上越。

治以实脾散加减:

方:白术、党参、云苓各15g,厚朴、大腹皮、木瓜各10g,干姜、制附子各8g,益智仁9g,甘草6g,黄柏6g。5剂水煎服。

药后口腔溃疡减大半,便溏已有改善。

原方再服5剂,溃疡逐渐愈合,大便成形。

改用金匮肾气丸与香砂六君子丸合用,继服20天巩固。

随访2年未发。

复发性口腔溃疡与脏腑功能失调、精神情志失常密切相关。

多因心火上炎、脾胃湿热、阴虚火旺、脾肾阳虚等。

本例属脾肾阳虚,故用实脾散激发肾气,鼓舞脾阳,促其运化,破阴寒之凝结,引无根上浮之火得以归原,即尤在泾所谓“厚土敛火”法。

尤氏说:“盖土温则火敛,人多不能知。

此所以然者,胃虚食少,肾水之气逆而乘之,则为寒中,脾胃虚衰之火被迫上炎,作为口疮。”

临证最宜细查。

2.寻常型痤疮  

陈某,女,21岁。面部痤疮反复发作4年余,经内外用药,时愈时发,每因食肥甘、生冷而加剧,心情郁闷。

颜面、额部散在性丘疹、粉刺,间有少许脓疮,伴面部油腻,胃脘饱闷不适,四肢欠温,倦怠乏力,舌苔白腻,脉弦。证属脾肾阳虚,肝郁脾湿。

治宜补脾益肾、调肝化湿。

方拟实脾散加减:方:白芷、柴胡、夏枯草各12g,云苓、苡仁、杏仁、木瓜各15g,干姜、制附子、草果各8g,厚朴、大腹皮各10g。

每日1剂水煎服,服药7剂,四肢已温,纳食好转。

上方连服3周,面部痤疮消失,舌脉诸症亦见正常。

2年后追访,诉面部偶有发疹,未见大碍,余皆无恙。

按语痤疮病因有三:

一、为肺热失宣,血热蕴阻肌肤;

二、为脾失健运,肾少蒸化,水湿内停,酿湿成痰,凝滞肌肤;

三、为饮食不节,过食肥甘厚味,肠胃湿热,阻于肌肤。

经络研究发现,面部痤疮的病损部位与肝、脾、肾、胃等功能失调似有一定规律可循,“有诸内而形诸外”。

因此,对痤疮的认识不能囿于肺热之说,而应拓宽诊治思路。

本例显见脾湿肾虚,故用调理肝脾、益肾祛湿法,即能切中病机取效。

3.慢性荨麻疹 

钱某,男,54岁。

每于进食肉类食物后出现腹痛,皮肤泛起淡红色疹块,病已反复3年余,经某医院多项检查后诊为慢性荨麻疹。

刻下疹色淡红,皮肤搔痕可见,形寒肢冷,大便溏薄,舌淡苔薄白,脉沉迟。

证属正虚邪实、脾肾阳虚。

治宜温补脾肾、行气除湿,方选实脾散加减:

方:制附片8g,干姜8g,木瓜15g,云苓20g,白术20g,大腹皮30g,蝉蜕12g,地龙9g,厚朴10g,黄芪20g,浮草9g,当归15g,红花9g,每日1剂。

服5剂诸症减轻,再进7剂而愈,随访1年未再复发。

按语:荨麻疹与感受时邪有关。

本例属风寒型,久病多虚,正虚邪实,卫外不固,根在脾肾。

以实脾散补脾肾之阳、消肿祛湿,标本兼治,再加蝉蜕、浮草、地龙搜风透邪;因慢性荨麻疹属风邪深入脏腑、营血,故加当归、红花以“治风先治血”,正复邪无所留,即能获效。

4.病态窦房结综合征 

黄某,男,47岁。头晕胸闷3年余,加重2周,在某医院诊为冠心病及病态窦房结综合征。

心电图提示窦性心动过缓(49次/分),心律不齐,II度窦房传导阻滞,阿托品激发试验心率均低于90次/分。

刻诊:心悸,胸闷,眩晕,乏力,畏寒肢冷,大便不实,下肢浮肿,面色少华,唇舌紫暗,舌苔薄白,脉沉迟而细,偶见结代。

证属心肾阳虚,脾湿不运,阴寒内侵,脉失通畅。

治宜温补心肾、健脾利水,通阳活络,以实脾散加减:

方:制附片9g,白术30g,云苓20g,大腹皮30g,厚朴12g,干姜6g,细辛3g,补骨脂15g,木通20g,麦冬12g,桂枝9g,丹参20g,土茯苓30g,五味子15g。

每天1剂水煎服,服7剂胸闷心悸减轻,大便成形,再以上方略有进退,服药46天,诸症消失,心电图示窦性心律,心率76次/分,I度窦房传导阻滞,阿托品激发试验后心率为98次/分。

以上方去细辛、桂枝,善后调服月余,巩固疗效,追访3年未见复发。

按语:该病的病理基础是本虚。

心与肾同属少阴,经络相连,水火相交。

张景岳说:“阳统乎阴,心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不固乎精。”

脾为后天之本,元气虚衰,气血生化不足,湿浊不运,气血阻滞,则百病皆生。

沈金鳌说:“脾统四脏,……

凡治四脏者,安可不养脾哉。”

所以,对本病的治疗,除注重补肾以温阳外,还关注脾胃之气的存亡,用实脾散加减既能益心气、振心阳,又兼顾肺、脾、肾、肝四脏,阳回阴守,相得益彰。

阴盛阳虚,肾精敛不住虚火,虚火上炎。引发 症状:上火.口腔溃疡.早泄

下面是中医的辨证机制 :

阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状:

一是肾阳虚,是疾病的本质:

面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。

临床上有轻重之分。

轻者虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。

临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。

肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用,是全身阳气的根本。

肾阳虚衰,闭藏功能下降,真阳不能潜藏于肾宫,浮越于外,

另外,阳虚温煦失职,阴寒内盛,逼阳浮越,两者都会引起阴阳格拒的变化。

拒格的阳气可向上浮越,向外浮张,引起格阳、戴阳等证,阳气郁积之处,可引起各种热象,成为典型的浮火表现。

阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。

而其表现则有以下形式:

一是下焦阴寒太盛,虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象,《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷,脉微欲绝,或下利清谷,但“身反不恶寒”为其典型表现,此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间,其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上,浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象,症见颧红面赤,咽痛,烦躁,口渴。

此乃阳戴于上而见头面咽喉之间,其为“无根之火”;三是肾司二便,肾阳有蒸腾气化的作用,肾阳虚,气化失司,津气不行,症见小便清长,大便稀溏,此乃虚阳离其本位所致,张介宾称其为“失位之火”。

无论何处之热象,皆为元阳虚衰为其根本。

但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现,只有在阴寒极盛,真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现,这是一个重症、危症,再进一步发展就要出现阴阳离决,所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段,其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象,临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段,乃精气离决的边缘,其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段,包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面,由于症状上寒热错杂的迷惑性,容易被人错辨。

阳虚则阴盛,阳虚则寒,在肾阳虚之后,机体阴寒之邪自然偏盛,随着阳虚的加重,阴寒也随之愈发亢盛,阴盛逼阳于外,浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外,阴盛于下的寒热错杂局面。

而肾阳虚衰,温煦、气化失职,导致阴寒内盛,水湿、痰浊、瘀血形成,这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。

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