高建忠.读方用方笔记（七0）临证谈半夏泻心汤

半夏泻心汤里面用到人参，人参的主治是不是心下痞？有一部分学者主张人参主治心下痞，这种认识来源于日本人吉益为则的《药征》：

人参：主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。

对经方里面药物的研究，这种研究方式从吉益为则开始，后世的很多学者在跟从。据说这种研究方式好象更接近于经方用药的本身。而《药征》里而说人参的第一个主治就是心下痞坚，心下痞硬，心下支结。

当半夏泻心汤主治心下痞症的时候，人参是不是必用的？可不可以加减？讨论这个问题，涉及到我们临床上的加减。

《汤本求征》在《皇汉医学》里面是这样说的：人参以治胃衰弱痞硬，由于新陈代谢机能之减衰为主目的，与续发之食欲不振，恶心呕吐，消化不良，下利等症状为副目的而用之。反之则必有害而无效也。故假令虽有胃衰弱之征，然无心下痞硬，则不宜用本药。虽有心下痞硬，若非此机能减衰之候，亦不宜用本药。

我们读这个论述，能感觉出来还是比较忠恳的。人参治疗胃衰弱痞硬，是由于中虚，脾虚或者胃虚所引起的心下痞硬，应该用人参。如果是单有虚不一定要用人参，单有心下痞硬也不一定要用人参。一定是有脾胃虚弱和心下痞硬两者同时都有，才宜用人参。

为了研究或者为了考证人参是不是治疗以下痞硬，或者它的第一主治是不是心下痞硬？《药征》是这样写的：人参出上党者，古为上品，朝鲜次之。今也上党不出，而朝鲜亦少也。其有自朝鲜来者，味甘非其真性，故试诸促景所谓心下痞硬而无效也，不可用矣。

乃今余取产于本帮诸国者用之，大有效于心下痞硬。然则其苦也才，是人参之正味。去土气而剉用，谨勿杀苦也。

《药征》说人参主治以下痞硬，又说人参以前是上党（今山西南部）出或者朝鲜出的，现在我们用的人参既不是上党出的，也不是朝鲜出的。现在也有朝鲜来的，但是都是假的，所以，现在治心下痞硬是无效的。也就是说，古人用的人参是上党的人参，对心下痞硬是有效，现在用的人参对心下痞硬是无效的。

而用日本产的人参，味是苦的，这才是人参的正味，对心下痞硬是有效的。产自中国和朝鲜的人参是没有治疗以下痞硬的功效的，他的意思就是这个意思。那么，我们可不可以这样想，吉益为则用的有可能不是人参，产于日本，日本人叫人参，但是，这个性味和中国或者是朝鲜产的人参是不同的，我们的人参是有参味甘味的，他们的人参是苦味的。

这样看来，吉益为则得的人参主治心下痞硬的结论，只限于他们日本产的这个“人参”主治心下痞硬，只是他把他们日本产的这个“人参”当做张仲景所说的人参而已。并且不可以泡制，如果泡制过的就把苦味去掉了，苦味去掉了，效果就没有了。而我们现在用的人参，红参或者是白参，大多是泡制过的。

吉益为则说的人参主治心下痞坚、痞硬，支结的前提是性味苦之日本本土所产人参，并且未经炮制过。如果照搬至我们今日临床，也许并不符合。因为他所说的人参可能不是我们所说的人参，而是另一个药物而已，用另一个药物来套用在我们现在使用是无效的。

程门雪在《书种室歌诀二种》中写道：“泻心虽有三方，而以芩、半、姜、连四味为主，三方均气必用之，其间黄芩、半夏一对，黄连、干姜又一对，铢两悉称，配合之精，后人万不能及也。”

“芩、连苦寒降泄，姜、半辛温开化，用必相兼，或二或四，不可偏废，此四味乃治胸痞之正药，余药随症转移，非一定也。”

程门雪说这两对药一定是要用的，不可偏废，也就是说，不可以只用芩连或者只用姜半，也不可以芩连的剂量偏大，姜半的剂量偏小。这四味药是治疗痞症的正药，其他的都可以加减，可以转移。这个结论是符合我们临床的。

“方中人参、甘草、大枣三味，乃因误下之后，自利日数十行，为正虚而设，并非治其胸痞者也，因症而加减之可耳。”

我们为什么要讨论人参是不是治疗痞症的必用药，意义就在这里。如果我们认为痞证必用人参，那么人参怎么也减不去。而如果按程门雪的这种解读，治疗痞症的主要药物就是姜、半、芩、连这四味药，其他的药都可以加减，比如说有虚，我们用人参、甘草、大枣，没有虚证，可以不用。如果虚得太厉害了，不但是人参、甘草、大枣，四君子汤，理中汤都可以用。如果不虚，补虚的药都可以不用。这样分析下来，我们在临床上就敢加减。

我们用的半夏泻心汤，要不就是药味可以很少，要不就是药味可以很多，但是，我们心里一定是要有数的。知道哪一部分药可以动，知道那一部分药尽量不去动。