[CT诊断误区] “儿童骨折”的常见误区及漏诊，千万要注意~~~
1影像表现
对儿童肌肉骨骼创伤的诊断存在很多误区，大部分由儿童骨骼在成熟过程中的进行性骨化导致。以下将讨论儿科影像中特有的三种骨折：肱骨髁上骨折、Ⅰ型Toddler骨折以及经典干骺端病变。
肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折类型，约占肘部损伤的50%～70%。骨折在侧位X线平片上显示最佳，常见远端骨折片向后成角，详见病例96。
胫骨干非移位性或螺旋形细缝骨折被称为Ⅰ型Toddler骨折，并且Ⅰ型是Toddler最常见的亚型（图1）。陉骨干近端嵌插性骨折、隆起骨折或Ⅱ型Toddler骨折是新近报道的类型，但较为少见气细缝骨折在标准垂直投照体位上很难甚至无法被识别，可伴被覆的软组织肿胀。应对疑似病例进一步行小腿斜位摄片，以此更好显示病变。Toddler骨折可以表现为锐利的斜行透亮线或硬化线，取决于摄片设备的敏感度和投照条件。如果临床高度怀疑骨折但胫腓骨三位摄片无阳性发现，可釆用骨闪烁扫描（图2）。该检查视野广泛，无需麻醉，价格较MRI便宜。骨扫描还可用于识别幼儿跗骨骨折，尤其是骰骨和跟骨，后两者常被误认为胫骨损伤。
干骺端边缘骨折，也被称为经典干骺端病变，能高度特异地提示非意外性创伤（non-accidental trauma，NAT）。尽管任何长骨干骺端均可受累，但最常见部位为股骨远端、胫骨近端及远端，以及肱骨近端。影像学表现明显受到投照条件的影响。
在垂直于骺板的切面上观察干骺端骨碎片，损伤表现为游离三角状或角状骨折（图3和4）；在与骺板倾斜的平面上观察，干骺端边缘骨折呈新月状或桶柄状。与单纯边缘骨折相比，桶柄状骨折累及干骺端的范围更大。经典干骺端病变通常为双侧显著对称。有关骨骼非意外性创伤的概述，详见病例。
同其他骨折一样，确诊这些损伤后需要骨科会诊。非移位性肱骨髁上骨折需要夹板或石膏固定，而移位的骨折常需闭合复位及经皮穿针内固定。延误诊断有时可能引起急性血管神经损伤，而远端髁上骨折可能导致断端对线不良或骨生长停滞。治疗Ⅰ型Toddler骨折可用长腿石膏固定。在虐待儿童案件中，确定干骺端边缘骨折可能至关重要，损伤的影像学证据是解救儿童脱离危险环境的依据。
2临床相关知识
绝大多数的肱骨髁上骨折（＞95%）是过伸性损伤，一般由肘关节伸直位跌倒引起，表现为肘部疼痛、肿胀和活动受限，好发年龄为3-10岁。
胫骨Ⅰ型Toddler骨折的典型表现为儿童扭伤后拒绝承重，如其命名所述，这种损伤多见于6个月至2岁的学步幼儿（toddler）。有时与此类似的症状可能为踝关节损伤所致，需行踝关节X线摄片来排除胫骨骨折。
经典干骺端病变多见于婴儿，临床表现隐匿，多数因非意外伤行骨骼检查时被发现
3鉴别诊断
经典干骺端病变的鉴别诊断范围很广，包括多种综合征、发育不良、代谢性疾病，甚至正常的解剖变异。佝偻病患者的干骺端不规则，呈杯口状或毛刷状，骺板增宽。代谢性骨病是早产儿骨折的重要原因。产科或者医源性损伤（如积极的物理治疗）可能导致干骺端骨折，表现与虐童案相似。某些潜在骨病（包括成骨不全和多种发育不良）可能使干骺端容易骨折，或导致干骺端发育不良而类似骨折。正常幼儿干骺端存在影像学误区，如干骺端不规则、皮质轻度错位、碎片状、边缘鸟嘴状（图5）和/或刺状，容易被误诊为骨折。
4教学要点
肱骨髁上骨折通常向后移位成角，导致肱骨干前移至肱骨小头中份。未移位的胫骨螺旋形骨折通常需斜位X线摄片，甚至需用骨扫描来识别。干骺端边缘骨折是婴幼儿受虐的特征性表现。