全系膜肾癌根治术-层面外科进阶

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由Heald在1982年提出的全系膜直肠切除术是直肠癌手术治疗史上的重要进展。这个理念的实现是借助在直肠脏层与壁层筋膜间平面的锐性游离，完整切除直肠和直肠所属的系膜，包括包绕直肠的筋膜，以及在筋膜腔隙内直肠周围的脂肪淋巴神经和纤维组织。因为直肠癌的早期扩散局限于筋膜腔内，因此，这种系膜外的完整切除，不仅将肿瘤，也将肿瘤最初扩散的区域一并切除，从而获得了更好的肿瘤控制、功能保护和手术出血控制。不仅如此，保肛率也得以提高。

泌尿生殖系统脏器也包绕在它所属的筋膜腔隙内，比如肾脏就包绕在肾筋膜腔隙内。肾脏筋膜腔隙在肾门区有供血管神经淋巴进出的区域。这样的筋膜腔隙的总体结构，尽管在形态上与直肠筋膜腔隙不同，但在层次组成和解剖排布上是一致的。标准的肾癌根治术要求完整切除患肾、肾周脂肪和肾筋膜。当我们这么做时，实际上我们也就是做了肾脏的全系膜切除术。

在腹腔镜时代，注意到有时候肾癌根治术走了肾筋膜下平面。因为有全系膜直肠切除术术后数据的类比推理，与肾筋膜下肾癌根治术相比，相信全系膜肾癌根治术也能获得更好的肿瘤控制结果，因此，有必要专门提出全系膜肾癌根治术的概念以与肾筋膜下肾癌根治术相区别。

同样，如果在盆腔的泌尿生殖筋膜外切除膀胱，也可以称作全系膜膀胱癌根治术。

层面外科的标准术式正好就是要求在泌尿生殖筋膜外的无血管平面手术。这些无血管平面包括三个部分：消化和泌尿生殖间平面、血管周围平面、骨骼肌肉筋膜平面。大约半年前有一天突然领悟到，当我们按照层面外科的理念完成肾筋膜外肾癌根治术时，正好就是完成了全系膜肾癌根治术。同样，当我们按照层面外科的理念完成膀胱筋膜外膀胱癌根治术时，正好就是完成了全系膜膀胱癌根治术。

层面外科全系膜肾癌根治术可以提供很好的围术期数据，比如更少的出血（通常在10ml以下）、更少的邻近脏器损伤（比如因为在肾筋膜和腰大肌筋膜间平面的游离保护了腰大肌；事先建立消化和泌尿生殖间平面保护了消化系），因此，可以在术后实现ERAS的全程管理，从而提升术者和患者的手术体验和就医体验。全系膜肾癌根治术因为完整切除了肾筋膜腔隙，类比全系膜直肠切除术，相信也能获得更好的肿瘤控制和远期结果。当然，这个假设有待进一步的临床研究来评判。

本视频是受中山大学肿瘤医院泌尿外科主任周芳坚教授邀请在周教授科里的学习室发表演讲的录频。期待得到周教授和各位同道更多的点拔和指正。

再次感谢周芳坚教授对我多年的鼓励、教导和启发。

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