你真的了解多发性硬化吗？从疾病分型与药物证据认识它

*仅供医学专业人士阅读参考

DMT药物越来越多，究竟该如何选择？

2020年末公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）的通知》无疑是最大的新年福利，百味杂陈的2020年在年底迎来了温暖和曙光，让我们更好的迎接新年到来。

新一轮的医保目录中扩充了神经系统罕见病药物种类，这对于医生、患者而言无疑是巨大的利好。治疗多发性硬化（MS）的疾病修正治疗（DMT）药物即有三个在医保报销范围内，分别为：特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德。

MS是种极为复杂的神经系统罕见病，随着DMT药物的出现和普及，这类患者的命运发生了巨大的改变，然而，“医保时代”下MS患者该如何“对症下药”？

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莫被“有进展的RMS”混淆

MS分为复发缓解型MS（RRMS）、继发进展型MS（SPMS）和原发进展型MS（PPMS）；此外，MS还有一个“前身” 临床孤立综合征（CIS）。

RRMS是人群最多的MS，约占80%-85%，其中约50%的RRMS患者会在20年间进展为SPMS，PPMS仅占MS患者的10%左右。此外，约50%-85%的CIS患者最终会发展为MS。

按照目前MS的分类，并无“进展型RMS”的概念。临床上存在过进展复发型MS（PRMS），约占MS的5%-10%，而这一分型如今已被取消，被归为PPMS。

DMT药物是治疗MS最为常用且被证实有效的药物，目前，中国已上市的DMT药物有特立氟胺、芬戈莫德、西尼莫德，他们的适应证分别是：

特立氟胺：CIS、RRMS、SPMS。

芬戈莫德：RRMS、SPMS。

西尼莫德：CIS、RRMS、SPMS。

从现有DMT药物对应的适应证人群来看，也未发现有对应“有进展的RMS”的适应证范围。所以，“对症下药”的前提是依照对应的适应证人群“下药”。

看“症”，也看“证”

如果说适应证是药物放心使用的坚强后盾，那么，经过大型III期临床研究所证实的疗效则是优化药物选择的必经之路。

▌ 针对基数最大的RRMS患者，特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德均拥有此类患者的适应证，所以，大型III期临床研究数据就显得尤为重要。

😄 在特立氟胺的两项III期临床研究（TEMSO和TOWER)中，与安慰剂治疗组相比，特立氟胺14mg治疗组可显著降低年复发率（ARR） 31.5%和36.3%，显著降低残疾进展29.8%和31.5%。此外，TOWER研究中国患者亚组分析显示，与安慰剂治疗组相比，特立氟胺14mg治疗组可显著降低ARR达71.2%。

😊 在芬戈莫德的两项III期研究（FREEDOMS I和FREEDOMSII)中，与安慰剂相比，芬戈莫德亦可显著降低ARR，但在降低残疾进展方面两个研究未能达成一致结果。此外，中国患者未参加有关芬戈莫德这两项III期临床研究。

😔 西尼莫德的III期临床研究主要入组人群为SPMS患者。

▌ 针对SPMS，特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德均拥有此类患者的适应证。

😄 目前仅有西尼莫德进行了针对SPMS患者的III期临床研究，且中国患者亦有参与。该研究显示，与安慰剂相比，西尼莫德治疗可显著降低3个月确认残疾进展达（CDP）21%。

😔 特立氟胺目前尚无针对SPMS患者的III期临床研究，但因其TEMSO和TOWER研究均显示特立氟胺可显著延缓RRMS患者残疾进展，故在适应证中包括活跃的SPMS患者。

😔 芬戈莫德情况与特立氟胺类似。

▌ 针对MS的“前身”CIS，特立氟胺和西尼莫德均拥有此类人群的适应证。

😄 目前仅有特立氟胺进行了针对CIS患者的III期临床研究，其TOPIC研究显示，与安慰剂相比，特立氟胺治疗可显著降低CIS患者向临床确诊的MS（CDMS）患者转化风险达43%，显著降低临床复发或MRI新发病灶风险达35%。进一步的扩展研究显示，这一获益可延续7年以上。

指南—“症”与“证”的双重考核

指南是多方权威专家结合药物疗效、安全性、可及性等多方面因素后给予的指导意见，它是权威和众望的结合体，更是用药的最高指导原则，不同DMT药物在不同指南中的推荐地位和治疗领域均有不同；综述则是专家针对DMT用药原则，对大量原始研究进行归纳整理、分析提炼而成的，国内外权威杂志综述对不同DMT药物的推荐地位与指南基本一致。由于西尼莫德是新近获批的药物，所以在既往指南中多未被提及。

国内外指南/共识及权威杂志综述中DMT药物的推荐地位一览

不难看出的是，目前多数国外指南均把特立氟胺归纳为一线治疗药物。

药物被纳入国家医保是国家给予患者最大的福利和保障，这给予临床医生和患者更多的治疗选择和更大的治疗可能性。适应证、权威临床研究证据、医保等是考量药物优劣的多道关卡，我们期待更多的好药被纳入国家医保目录为老百姓争取更多的治疗机会。

专家简介

徐雁教授

主任医师, 教授，硕士研究生导师

中华医学会神经病学分会神经免疫学组副组长

中国免疫学会神经免疫分会委员

中国医师协会神经免疫分会委员

中国卒中学会神经免疫分会常务委员

北京神经内科学会神经感染与免疫专业委员会常务委员

2005年-2007年在美国耶鲁大学医学院做博士后，一直从事有关多发性硬化、视神经脊髓炎、视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等中枢神经系统脱髓鞘疾病的临床与基础研究工作，发表文章60余篇，参与编写书目7部，独立承担或主要参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金、院校基金6项。

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