宋兴：外感新久咳嗽辨治思路
宋兴：外感新久咳嗽辨治思路
□ 邓森涛 四川省成都市获安堂中医诊所
成都中医药大学教授宋兴为各家学说专业博士生导师，四川省中医学术技术带头人，对治疗外感咳嗽有丰富经验和独到见解。治咳时较少使用止咳药和清肺润肺药物，特色鲜明，于人颇多启发，现将宋兴治疗外感咳嗽经验加以总结。
外感咳嗽分类
宋兴将咳嗽一症分为外感咳嗽、内伤咳嗽、非典型性咳嗽三大类，其下又分外感新咳、外感久咳、内伤新咳、内伤久咳、非特异性新咳、非特异性久咳六种。外感咳嗽以风寒为多，但寒、暑、燥、湿、风、火皆可致咳，并不只是寒邪一类，临证时必须辨明邪气性质。六淫邪气中任何一种邪气侵袭，只要郁阻了表卫气机，都会导致肺气失于宣通，不能正常宣降。只有尽快祛除外邪，使肺气宣通，才有助其主气司呼吸功能正常发挥；只有肺的主气司呼吸功能正常发挥，才有利水道通调，水液畅行而不化为痰浊储积肺中，成为致咳之因。临床上病性单纯的寒咳或热咳诊治都相对简单，但是寒热错杂者亦较多，还有外感引发内伤，表里互见者也不少，相对较难治愈，为医者不可不知。
外感新咳
外感新咳的治疗要点为祛除外邪，宣通肺气。宋兴认为，由肺所主的呼吸吐纳，是人与自然息息相通的基本方式，在吐故纳新过程中，必然产生浊垢废液，偶有储积，一声咳嗽，即清除体外，咳嗽是人体自净自洁的基本方式和基本功能，偶发一二声，是正常现象，不足为虑。若六淫邪气郁表，则肺气宣降失司，不仅自然产生的秽浊垃圾不能及时清除，而且还会因表闭而水液代谢功能紊乱产生大量新的浊垢废液，由此导致的咳嗽就不能听之任之了，而应积极加以调治。
治疗六淫邪气郁表导致的外感新咳，要点是祛除外邪。外邪一日不祛，表闭一日不开，肺气宣降一日不能正常，咳嗽一日不能消除。但祛邪之治，必须辨明邪气性质，才能有的放矢，收到良好效果。正如《临证指南医案·咳嗽》所说：“若因于风者，辛平解之；若因于寒者，辛温散之；若因于暑者，微辛微凉，苦降淡渗；若因于湿者，以理肺治胃为主；若因于秋燥，则嘉言喻氏之议最精；若因于火者，甘寒为主。”
宋兴临床治疗外感新咳，常用苏叶、荆芥、薄荷之类轻轻疏风，以治风寒郁表而较轻者；用麻黄、桂枝、细辛、羌活、白芷、川芎之类辛温散寒，以治风寒郁表而重者；用荆芥、薄荷、桑叶、木贼、菊花、银花、连翘之类疏风清热，以治风温郁表而热毒内蕴之轻者；用银花、连翘、贯众、大青叶、板蓝根、鱼腥草、黄芩之类清肺解毒，以治感受温热邪气之重者；用苏叶、藿香、淡豆豉、砂仁、豆蔻、苍术、厚朴、大腹皮之类微温开宣，芳香化湿，以治风寒郁表而夹寒湿者；用荆芥、薄荷、银花、连翘、藿香、佩兰、茵陈、石菖蒲、金钱草、冬瓜仁之类轻宣芳化，以治风热郁表又兼湿热阻络者。
曾治一患儿王某某，男，7岁7个月。2020年3月7日因咳嗽20余日前来诊。患儿平素有荨麻疹间歇性发作史，此次咳嗽痰鸣伴荨麻疹20余日，前医先后以宣肺化痰、宣肺清热各3剂，症状并无改善。目前咳声不扬，语音重浊，以晨起咳嗽最甚，剧咳时引发呕吐，近日大便偏干。面色白润，形体中等。脉浮细而紧，舌苔白腻，中后部略厚。
处方：羌活5克，防风10克，紫苏10克，前胡10克，炒苍术10克，厚朴5克，桔梗10克，杏仁10克，川藿香15克，炒白术5克，干姜3克，茯苓10克，肉桂1克。上方水煎服，4剂服6天。
3月14日复诊：家长叙述服药当晚即未咳嗽，荨麻疹亦明显好转。4剂服完，咳嗽明显好转，饮食、大便正常。唯下午6~7点尚有鼻塞症状存在。上方略加化裁继服4剂而愈。
宋兴指出，患儿咳声不扬，脉浮紧而舌苔白厚，声音重浊，是感受风寒且内夹寒湿之邪的表现。风寒郁表则肺气失宣，水精不能四布，五经不能并行而水饮化为寒痰，储积肺中。睡眠时阳入于阴而五脏六腑皆处于静谧状态，正不能与邪争而暂得相安无事；早晨肺气应体内阳气升发之机而动，驱邪外达之机复苏，正邪斗争加剧，故晨起咳嗽加重。这是肺阳复苏，驱邪外出的积极状态，治疗时只可宣散开通，燥湿健脾，顺势而为，托邪外达，断不可敛肺止咳。故方用羌活、防风、苏叶以散寒湿；桔梗、杏仁、前胡以宣降肺气；用苍术、厚朴、藿香、干姜、茯苓以化湿燥湿利湿；因咳嗽时间稍长，脉中有不足之象，故以白术、干姜温中健脾，以助中焦运化；微量肉桂鼓动元气，以调动下焦元气参与到治疗中来，共奏祛邪外出之功。
外感久咳
外感久咳的治疗要点是：辨明正邪盛衰，邪气较盛者，仍以祛邪为主；邪气渐衰者，当祛邪扶正，双管齐下。外感咳嗽既是轻浅症候，为何又会经年累月，久久不愈？宋兴指出，导致外感久咳的常见原因有两种，一是因失治而邪郁表闭，久久不开；二是因误治而碍邪，或泻而伤正，导致邪机滞闭；或误补而敛邪，导致邪机郁闭。
因失治而邪郁表闭者，大多身体素质较好，即便初起感邪较重，也并未在意，邪气也不能势如破竹长驱直入。邪郁日久，不仅肺的吐故纳新功能受到影响，甚至还会扰乱其他系统的功能，降低机体反应性，正气也就不能一鼓作气，克敌制胜而自愈，最易形成“久在一经不移”的胶着状态。此时其邪郁表闭的病机并未发生重大变化，治疗仍当以解表为首要任务。解表并无一成不变的固定方案，还是要以辨证为准绳，首先分清邪气的风寒暑湿燥火性质，然后正确评估感邪轻重程度，这样用药才能收到良好效果。宋兴认为，这类咳嗽迁延病例受邪大多并不严重，病情相对较轻，如《临证指难医案》所说，不过“肺气不得舒转，周行气阻”罢了。故用药不可妄投重剂，痛下峻猛，而当轻宣肺卫，略加疏导，便可收“轻以去实”之效。诚如王孟英所说：“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反遭其克伐。”
宋兴此论与清代温病学家“轻以去实”之论既有相同之处，又有不同内涵。相同点在于：都强调药物质轻味薄，多选用质地轻扬的花、叶、茎、皮、草本之类，且以草本为多，如苏叶、荆芥、薄荷、桑叶、菊花、金银花、连翘等。不同之处在于：宋兴之论不局限于温病，而是扩展到六淫所致的肺气不舒，不只是强调辛凉药物的选择，而是针对具体情况，或辛凉、或辛平、或辛温、或芳化，立意总在“轻展气机”上。宋兴强调，诊治久咳切不可谓“久咳皆虚”，更不可认为“久咳必虚”。先将一“虚”字横在胸中，那就是放弃了中医辨证论治的灵活思维，治疗思路就容易陷入迷局，治疗也就难找到正确方向。
临床所见的外感因误治而久咳者大多是因表邪未解时就误用敛肺止咳药物、滋阴润肺止咳药物或参芪类补药所致，最终造成前人俗谚所云“伤风不醒便成痨”的严重后果。前贤所论并不是夸大其词，也不是说久咳就一定会发展成具有强烈传染性的“痨瘵”，而是强调误治可能对人体带来深远而又复杂的破坏性影响。宋兴强调，治疗外感误治久咳，当如张仲景在《伤寒论》第16条所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，一定要辨明误治造成的病理影响，导致的病机变化，然后根据变化后的病机用药，才是有效的救误方案。如果舍此而求某种特效方药，那就只能是一误再误。
宋兴指出，在外感久咳病例中，还有一种“看似无虚实有虚”的特殊类别，这种情况多半发生在年老人和月经期女性身上。患者可出现气色欠明润，精神不振，食欲欠佳，肢体懈堕，畏寒肢冷，夜尿清长，大便溏薄，脉细缓无力等症状，对这类正气不足的久咳患者，治疗时必须考虑在祛邪的同时辅以扶正托邪，才能收事半功倍之效。
曾治一外感失治久咳患者，重庆刘某，男，教师，年过半百，素体强壮。2001年4月19日因咳嗽近半年来诊。患者平素爱好游泳，三十多年坚持不断。有饮酒习惯，每日小酌，并不贪杯。半年前不明原因咳嗽，咳嗽晨起较重，连咳十数声后，痰出则止。因病情不重，一直未曾就医。近月来咳嗽略加重，饮酒后尤其突出。观其面色明润，精神饱满，舌质正常，苔薄而黄白相兼。询知二便、饮食正常，切得六脉充盛和缓。诊为寒邪郁表，兼内有轻微湿热邪气。
处方：紫苏叶10克、前胡10克、桔梗10克、杏仁10克、川藿香15克、佩兰5克、茵陈5克、石菖蒲5、银花3克。上方2剂，水煎服，2日1剂，代茶频服。
患者服药后咳嗽大为好转，唯大便略感不爽，前方加板蓝根5克，广木香3克，续服2剂痊愈。
宋兴指出，患者体质强健，脉色舌形症无大异，虽咳嗽超过半年，但仍属风寒郁肺轻证，只需微温辛散，消除风寒，疏畅气机，肺的宣降功则可自行修复，咳嗽亦会迅速好转。需注意处方整体气机的向上向外，若用敛肺、润肺、止咳药物，则邪机郁闭更甚，不仅不能有效解决问题，而且会使问题进一步复杂化，此为用药要点。患者服药2剂后咳嗽大为好转，但大便略感不爽，是肺中郁热下移大肠所致，只需下病上取，略清肺气即可，不必直清胃肠。板蓝根有清肺解毒之功，但并非大苦之味，亦非大寒之性，而是味甘淡略兼微苦，性微凉而已。低剂量运用，没有损伤中阳的弊端，故为清肺解毒的佳品。肺热一清，肠道不受株连之累，也就自然畅爽无碍了。宋兴认为，感受温热邪毒引起的外感温病只要不夹杂其他六淫邪气，单用一味板蓝根，就能收到热毒消解、肺气宣通、汗出而愈的良好效果，不必复方配伍之劳。其出汗机制并不说明板蓝根有发汗之功，而是说明温病以热毒壅肺为核心病机，其闭塞之机在里而不在表，故在里热毒一解，肺气自然宣通畅达，汗出而愈。
又治一外感误治久咳女性患者，咳嗽4月余，经西医检查未发现异常，前医多与止嗽散、桑杏汤、百合固金汤等方化裁，多为滋阴润肺止咳药。宋兴观此患者虽久咳不愈，但仍形体、精神、脉、色俱佳，饮食、二便如常，说明其感邪不重，正气不虚，且病位仍在肺经，并未传变，治疗仍当有是证，用是药，以轻宣肺卫为主，不可因病程较长而疑虚为虚。故与桑菊饮原方，微煎代茶频服，3剂痊愈。故虚实判定不能主观臆测，而当以四诊为依据，经综合分析后才能作出客观判定。止嗽散医家喜用，误人最多，皆因循名求实，奉止嗽散为治一切咳嗽的万应灵丹，不二法宝。单从方剂结构看，止嗽散是一个轻宣肺卫，轻敛肺气的治咳方，只适用于证非大寒大热，又不夹湿夹瘀的偶感风寒轻证，运用不当则反碍邪外达。
总之，治疗一切咳嗽都须首先明辨病因、证性、病机，治疗外感新咳强调祛除外邪，宣通肺气以解除表闭，以恢复人与自然息息相通关系；治疗外感久咳强调辨明正邪盛衰，邪气较盛者，仍以祛邪为主，邪气渐衰者，当祛邪扶正，双管齐下，只有始终坚持辨证论治的原则设计治疗方案，才能体现中医药优势。