2021CSCO指南会｜泌尿系统肿瘤专场更新要点解读
4月23日，在泌尿系统肿瘤专场中，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授、北京大学第一医院何志嵩教授担任主持。
前列腺癌指南更新要点
复旦大学附属肿瘤医院 叶定伟教授
第一、2018年发表在Nature上的文献提示我们，亚洲患者参与各种临床试验占比从1997年的0.25%逐渐增加到2014年的6%，这一增长令人欣喜，但依然远远不够。因此，在2021版的CSCO PC指南“MDT诊疗模式”中，强调了参加临床试验的重要性：临床试验有可能带给患者更好的治疗机会，应大力提倡前列腺癌患者经评估后参加临床试验。同时，“Telemedicine in cancer care”文献中指出：远程医疗可以帮助肿瘤患者获得治疗机会，降低医疗费用。因此在2021版的指南中强调了网络MDT的重要性：基于网络的远程医疗可以帮助患者获得快速、及时、无差别的治疗意见。
第二、2020年发表在JU的一项纳入7项随机研究，包括1330名患者的荟萃分析比较了活检路径对感染并发症的影响。与经会阴活检（673名男性中有22例）相比，经直肠活检（657名男性中有37例）后的感染并发症明显更高；一项纳入了8项随机对照试验，包括1786名患者的荟萃分析表明，在活检前使用碘伏，除预防性抗菌外，可显著降低感染并发症的发生率；一项纳入了11项研究，包括1753名患者的荟萃分析显示，与安慰剂/对照组相比，使用预防性抗生素后，经直肠前列腺活检术后感染显著减少（5.6%vs.11.6%）。基于此，在2021版的CSCO PC指南强调了经会阴和经直肠相关的穿刺感染并发症情况及应对策略。
第三、基于最新的文献和证据，以及即将更新发布的《中国前列腺癌基因检测专家共识（2021版）》，更新了HRR突变检测的人群：转移性前列腺癌患者推荐肿瘤HRR突变检测；局限期患者可以考虑肿瘤HRR突变检测。检测样本类型更新为： 组织样本+血浆ctDNA 样本。并依据国内学者和国外的研究，在检测类型中III级推荐了增加了TP53基因。
第四、早期的研究表明，经尿道前列腺电切术（TURP）在近距离放射治疗（BT）前可导致较高的尿失禁发生率。而2020年发表最新文献提示，既往接受过TURP的患者可以接受近距离放射治疗，而不会增加尿道不良反应。建议使用最小通道TURP，TURP和近距离放射治疗之间应至少间隔3个月，以便伤口充分愈合。因此存在既往经尿道前列腺切除史，不应成为低剂量近距离放疗的禁忌症。基于此，对于局限性极低危、低危及部分经过选择的中危前列腺癌患者的治疗策略，修改为：若无近期经尿道前列腺切除史且IPSS评分良好的患者，应推荐行低剂量近距离放射治疗。
第五、2020年发表在JU和EU的荟萃分析表明：对于mHSPC患者，以ADT为基础的联合治疗比单纯的ADT治疗更有效，但目前尚未证实哪一种联合方式更有效。2021版EAU指南中也强调了：对于首诊为M1的患者，若无联合治疗的禁忌症、有足够的预期寿命从联合治疗中获益，且愿意接受副作用增加的风险，请勿为其进行单独的ADT治疗，应在ADT的基础上联合其他治疗。基于此，2021版CSCO指南对于转移性患者将不再推荐单纯ADT治疗。
第六、在转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗章节，由于mCRPC阶段治疗方案繁杂，既往采用的“一线、二线、三线”的描述方式不足以描述清楚各类方案之间的序贯关系，所以采用既往是否接受过新型内分泌治疗/化疗取代传统的一线、二线描述的分类方法，更加清晰直观的指导不同阶段mCRPC患者的治疗。
地舒单抗III期临床试验治疗转移性去势抵抗前列腺癌显示出优越有效性和安全性，且地舒单抗在我国已被批准用于预防实体瘤骨转移及多发性骨髓瘤引起的骨相关事件。因此，地舒单抗作为mCRPC骨转移患者预防骨相关事件药物治疗地位由Ⅱ类推荐升级为Ⅰ类推荐。
最后，本次修订的一大亮点是增加了更多中国学者/基于中国人群的高质量研究：复旦大学附属肿瘤医院2021年3月发表在《Nature Reviews Urology》的综述提示，推行前列腺癌筛查策略的国家，如日本，前列腺癌五年生存率出现迅速的提升，平均每年提升约11.7%，5年生存率已达93%；而中国每年提升仅3.7%，5年生存率仅为69.2%。在“前列腺癌筛查”章节完善了中国人群的流行病学数据。
该综述也揭示了DDR基因胚系突变在中国转移性、局限性、局限高危前列腺癌人群中的发生比例为12%, 10%, 8.1%，且单核苷酸多态性与前列腺癌发病风险相关，全基因组研究显示东亚与欧洲人群存在较大差异，补充完善了了“基因检测和液体活检”中“遗传咨询”的数据。同时，基于此综述的提示，在“预期寿命和健康状况评估”中，强调了在前列腺癌治疗中，对患者进行适当的评估、根据患者的功能状态而不是年龄来调整治疗方案以及监测不良事件尤为重要。在“转移性去势抵抗性前列腺癌诊疗”中，同时参考了《2020版 前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识》中的推荐，添加了止痛药物使用的原则和规范。
此外，山东大学齐鲁医院最新研究揭示了TP53基因在中国激素敏感前列腺癌中突变发生率为22.3%，为中国mHSPC患者的基因突变谱再添佐证。华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、新华医院基于中国人群的研究表明，在中国人群中，PHI 可以帮助提高 50 岁以上、直肠指检阴性且 PSA 2~10ng/ml 患者的临床有意义前列腺癌的检出率，检验效能优于单用fPSA值。当PHI切点值分别为为＜27、27~36、36~55和≥55时，患者罹患前列腺癌的概率分别是：9.4%、16.3%、20.8%和66.4%。
本指南修订遵循以下原则：循证医学、与时俱进；精准医学，诊断先行；药物可及，治疗价值；本土数据，引领指南。希望借助该指南，为广大泌尿外科医生的临床工作提供参考和依据，并进一步地推动我国前列腺癌诊疗工作更上一层楼！