『名医经验』周常昆主任医师辨声治咳经验
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响，是临床常见疾病之一。周常昆(曾用名：周嫦昆)主任医师是全国第五批老中医药师带徒指导老师，从医40余载，在治疗咳嗽方面临床效验俱丰，临证尤重视辨识咳声，认为“肺为气出发声之源”，邪扰气机，肺失宣肃，肺气上逆，撞钟而鸣，所以咳嗽是一种有声的临床疾病。既然气动有声，必会因人而异，临证所闻则声声不同，故闻咳可知其内，辨声可助治咳。笔者跟师临诊多见效验，现将吾师闻声治咳之经验撷英如下。
1 连咳不止。咳声挛急。多为肝火，善用密蒙花、僵蚕、牡丹皮
临床常常听到挛急性咳声，音亮少痰，易为外界刺激引发，连咳不止，多伴口苦咽痒、舌尖红、脉弦滑等症。导师认为，肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚强，喜条达而恶抑郁，常因疏泄无权而致气郁化火生风，风火上逆侮肺，导致肺气不降而咳。风“动而不居”，其性动摇；火“伤津劫阴”，常致筋脉挛急，故连咳不止，咳声挛急，多为肝火犯肺所致。导师在临床中善以密蒙花、僵蚕、牡丹皮合用治疗此类咳嗽。
密蒙花味甘性微寒。王好古指出其能“入肝经，润肝燥”。导师家学渊源，认为此药虽为明目退翳专药，因其能清肝火，然其气香性浮，亦能上达于肺，肝火犯肺咳嗽用之疗效显著。僵蚕同入肝、肺二经，味咸辛性微寒，辛能散风，寒以泄热，还能清散肝肺二经郁火。对于具有风性特点的痉挛性咳嗽用之确有解痉作用。牡丹皮味苦辛性微寒，归心、肝、肾、肺经。常以凉血活血为用。但导师认为本品辛能润肝、肺之燥，寒能清肝肺之伏火，亦能行血熄风，对于痉挛性呛咳有“治风先治血”之妙。三药合用，共奏清泄肝热，降火肃肺之功，肝火得消，肺气自降，咳嗽即止。
2咳嗽鼻塞，咳声紧闷，多为风寒。善用荆芥、防风、紫苏
临床常可听到咳嗽之声紧闷声重，鼻塞流涕，伴恶寒身紧，苔薄白脉浮等症。导师认为，风寒之邪侵袭是导致咳嗽的最主要原因，寒邪的致病特点为“寒性凝滞”、“寒性收引”，“凝滞”即凝闭不通之意，“收引”即收缩牵引之意，故风寒袭肺，易使肺气收敛壅塞不得宣通，肺窍不利，可见咳声紧闷不扬、鼻塞流涕的特点。戴元礼辨咳时亦说：“风寒者，鼻塞声重恶寒者是也。”
用药上，导师认为荆芥、防风皆辛微温不燥，药性较为缓和，同属发汗解表之品。防风祛风力强，正如《药类法象》所说：“治风通用。泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪。”荆芥药性更为平和，寒热均可使用。两者作用近似，常配伍使用。祛风散寒而不伤津液。紫苏辛温入肺脾经，芳香气烈，《本草汇言》指出：“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。”导师则认为紫苏散寒力强，偏人气分，又能理气宽中化痰，对风寒导致的闷塞不通具有很好的疏利气机之效。三药合用，疏风散寒，表证得解，肺气得官．咳嗽自。
3咳嗽痰多，咳声重浊，多为痰湿，善用炙远志、法半夏、焦神曲
临床常见咯痰多咳嗽少，咳声重浊，伴有形体偏胖，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑等症。导师认为，外感寒湿或脾虚湿盛均可导致痰湿上干肺系，湿性重浊黏腻，痰多稠厚，阻塞气道，壅遏肺气导致咳嗽。故咳嗽声音沉闷重浊不清，咳嗽痰多，痰出咳减。正如《杂病源流犀烛》所论述的：“痰嗽，嗽动便有痰声，痰出即嗽止也。”
炙远志苦辛微温，归心肾肺经，功擅安神益智，其化痰止咳的作用常被忽视。《医学衷中参西录》有言：“远志，其酸也能翕，其辛也能辟，故其性善理肺，能使肺叶之翕辟纯任自然，而肺中之呼吸于以调，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣。若以甘草辅之，诚为养肺要
药。”导师认为炙远志苦温燥湿，祛痰利窍，化痰止咳的作用显著，法半夏辛温燥散，消痰止呕，去胸中痰满，为治湿痰咳嗽之要药。焦神曲功擅消食，健脾和中，解表化痰，下气消积。三药各有特点，从不同角度解决痰湿为患，使脾胃健运，湿邪得解，临床常常用之。
4咳短急促，咳声清亮，多为燥热，善用黄芩、连翘、南沙参
临床常常听到短促咳嗽，声音清亮干脆，伴口干咽痛，无痰或少痰，舌尖红，干而少津，脉小数等症。《明医指掌》所云：“夫肺居至高之上，主持诸气，属金而畏火者也。”热邪壅滞肺金，则肺气不利，清肃无权，宣降失职，而致咳嗽。导师认为无论是热邪伤津而生燥，还是风燥水寒的云南地域特点导致燥邪伤肺化热，燥和热在热邪导致的咳嗽中往往兼而有之，常常同时犯肺作祟。阳热亢盛，机能亢进，故咳嗽声短急促，燥热伤阴，津亏痰少故咳声清亮。
用药上，导师认为黄芩苦寒，泄火解毒，善清一切上焦之热，李杲论其“味苦而薄，故能泄肺火而解肌热”。连翘味苦性平，人心、肺两经，既能清肺散风热，又能清心火。因金惟畏火，而心肺同处上焦，故清肺热时兼清心火临床确有必要。南沙参具有养阴清热、润肺生津之功效，兼能化痰。与黄芩、连翘合用，佐制二药苦燥之性使燥热得清，咳嗽痊愈而阴津不伤。
5咳嗽音喑，咳声嘶哑，多为肺闭，善用麻黄、细辛、桔梗
临床亦可见到急性咳声嘶哑或失音。导师认为，此病机为“金实不鸣”，多由外感引起。肺主气，上通咽喉，共为声音之门户，风寒侵袭或者风热闭阻，导致肺气郁闭，肺失宣达，邪闭喉窍，会厌开合不利而致此证。临床中导师在辨证论治的基础之上，善以麻黄、细辛、桔梗等药治疗此类咳嗽。
麻黄辛温重剂，开宣肺气效果尤佳。细辛味极辛，解表散寒兼能通窍，《别录》谓其“温中下气，破痰开胸中”。桔梗苦辛平，能开宣肺气，化痰利咽，主要用于痰浊凝滞肺气郁闭之证。导师指出：临床所见肺气郁闭虽多由风寒束肺所致，但咳声嘶哑或失音的病理基础包括了“金实不鸣”和“金破不鸣”，临床极易混淆，需先辨虚实，后辨寒热，正如《景岳全书》中：“咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒邪，即火邪。”开宣肺气必用麻黄等药，但麻黄细辛性温燥热，邪气有寒有热，所以需要进行配伍运用，导师常根据病人体质、年龄、寒热、病程等因素调整以上三药剂量，并常常合用生石膏、知母、蝉蜕等兼制其燥热而取其宣通开闭之性，治疗急性咳嗽音喑，咳声嘶哑，每获良效。
6清嗓频作，咳声短浅，多为痰结，善用浙贝母、重楼、僵蚕
临床喉源性咳嗽亦不少见，多表现为清嗓频作，咳声短浅，导师认为此病多因气滞痰结在咽喉引起。肺的气机调畅，喉的功能正常，则呼吸通畅，语音清亮。若痰结咽喉，则患者喜清嗓；咽喉为肺之门户，《重楼玉钥·喉科总论》指出：“喉者空虚，主气息出入呼吸”，与肺直接相通且在肺之上端，故咳声短浅。
浙贝母味苦性寒，归经肺、心经，长于清热化痰，开郁散结，《本草纲目拾遗》指出其“解毒利痰，开宣肺气，凡肺家突风火有痰者宜此。”《别录》认为其可以治疗“喉痹，热之结于上者也”。浙贝母凉润，消痰散结，对肺经燥痰郁结疗效尤佳。重楼又名蚤休，性微寒味苦，归肝经，对于咽喉痰结肿痛，清热解毒散结功效显著。僵蚕咸辛平，归肺胃肝经，其功擅化痰散结，祛风止痉。《本草求真》言：“僵蚕，祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品。……以治中风失音，头风齿痛，喉痹咽肿，是皆风寒内人，结而为痰。”导师指出：气滞每致郁火，气结多夹风痰，故喉源性咳嗽以此三药每每用之而功效卓著。
7咳而无力。咳声低微。多为气虚。善用黄芪、白术、苏条参
临床还有一类咳嗽，多见于老年体弱患者，表现为咳嗽无力，咳声低微，倦怠汗出，弱等症。导师认为，人生所赖，惟气而已。肺主气司呼吸，而脾为气血化生之源，肺脾乃母子关系，肺气时时靠脾化生之气充养，临床常见肺脾两虚。肺气不足则语声低微，脾气不足则咳声无力。
用药上导师强调培土生金，脾肺同治。黄芪甘温，归肺、脾经。张山雷对此药评价甚高，在论述其补益肺脾之气时言“补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”故导师常用之补益肺脾。白术味苦甘，性温，归脾、胃经，健脾益气力专效宏。苏条参即北沙参，养阴清肺，益胃生津。滇中风燥，云南吴佩衡、戴丽三等名医均以苏条参补脾益肺，导师亦常常使用本药平补肺脾，取其养肺益胃之功，又防温补燥热之弊。
吾师认为，以上闻声辨咳的经验是咳嗽辨证的一个关键，突出了望闻问切中的闻诊，临床上有很好的导向性作用，有利于各类咳嗽的辨治。且针对不同类型的咳嗽有独到的用药经验，值得后学深入学习。但导师也指出中医临证还须四诊合参，这样才能更准确地辨证论治，真正把握咳嗽病机，提高中医临床疗效。
(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)