【病例讨论】PTH4000+、心血管钙化…难治性SHPT患者的绝处逢生

值此中秋佳节，致敬所有医者，是你们不放弃任何一例疑难病患的坚持和努力，护佑了一个个家庭的喜乐和团圆。

病情概述

01

患者李某某，女，49岁。维持血透前确诊“慢性肾炎” 14年、“高血压” 10余年，长期服“中成药及CCB、ARB类降压药”等治疗，血压控制不理想，最高240/100mmHg。发生过肺部感染、消化道出血、急性左心衰、尺桡骨骨折等，住院频率1-3次/年。

原发病：慢性肾炎，高血压3级、极高危组。

继发疾病：慢性肾衰、尿毒症期、维持性血透；肾性贫血；继发性甲旁亢；大动脉、冠状动脉及心脏瓣膜钙化；高血压性心脏病。

共患疾病：慢性浅表性胃炎，胆囊多发息肉。

病例特点

02

  • 慢性肾炎，维持透析5.2年，HD 3次/周；序贯HDF、HP治疗。依从性好，透析充分。

  • 血压控制良好，贫血纠正良好。

  • 透析早期出现少量多浆膜腔积液，充分透析后纠正。

  • 肺部感染发作不频繁。

  • 高血压性心脏改变，心功能尚可，心衰发作频率不高。

  • 突出表现：瘙痒、骨痛症状顽固，PTH升高显著，ALP持续较高，甲状旁腺增生明显，钙磷代谢紊乱多见，异位钙化广泛，发生过骨折，多种措施治疗SHPT效果不稳定。

治疗经过

03

患者于2014年开始维持性血液透析，予间歇性骨化三醇冲击疗法降PTH治疗，但骨化三醇治疗期间出现高钙血症、高磷血症，遂停用冲击疗法。

患者于2015年8月行甲状旁腺射频消融术，术后PTH仍高达1757.19pg/mL。

术后甲状旁腺超声提示：2018.9月检测PTH高达4284.8 pg/mL,予西那卡塞+骨化三醇治疗后，初期显效良好，后期控制不理想，PTH逐渐升高至3923 pg/mL。

此时治疗方案选择了西那卡塞加量至50mg/d，半年后PTH、Ca、P全线达标。瘙痒、骨痛症状显著好转。

治疗前后对比

甲状旁腺超声检查变化：

  • 2015.8. 甲状旁腺射频消融术后：1、甲状腺左侧叶下极探及大小约1.3X1.0cm低回声结节，其内未见明显血流信号，超声造影提示完全坏死；2、甲状腺右侧叶下极探及大小约2.6X1.7cm低回声结节，其内未见明显血流信号，超声造影提示80%坏死。

  • 2018.11右侧下甲状腺区见一枚大小约2.0X1.1cm低回声结节，血流信号丰富。

  • 2019.09右侧下甲状腺区见一枚大小约2.0X1.1cm低回声结节，血流信号丰富。

治疗体会

04

SHPT得不到有效治疗，加重Ca、P代谢异常，加速转移性钙化，增加CVD的风险，加重肾性骨病，严重威胁患者预后与生活质量。

在本例以“西那卡塞为中心” 的治疗方案中，根据PTH、Ca、P水平的变化灵活调定西那卡塞、活性VitD及钙剂的剂量，最终达到治疗目标，并确定各药适宜剂量维持治疗。我们将此疗法类称为“滴定疗法”。

西那卡塞能够模仿细胞外钙离子对甲状旁腺细胞的作用，抑制甲状旁腺组织增生，阻断甲状旁腺增生进展，有效降低PTH，本例以西那卡塞为中心的治疗方案优于先前单纯活性VitD冲击治疗、强化血液净化治疗及介入治疗，对于难治性SHPT，建议尽早采用上述3种药物进行“滴定疗法”，避免过多的治疗流程，缩短达标时间，更早预防转移性钙化。

本文仅供医学药学专业人士阅读

昆明市延安医院肾病学科 李文宏

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