照经验？靠研究？如何寻找让医疗更靠谱、更安全的证据

循证医学是医学实践领域发生的一场深刻、持久的变革。它呼吁医学实践应基于证据，从本质上讲，就是要求医学决策尊重事实、实事求是。

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追寻事实 需经验与研究并举

循证医学认为，最可靠的证据来自科学研究而不是经验。而弄清楚什么是证据，以及证据是否等同于决策，一直是循证医学发展的关键。

在特殊情况下，临床经验就足以构成可靠的证据。比如，包扎止血、白内障手术、骨折正骨等，简单的临床观察就足以证明它们的效果。

但是，据此就认为临床经验可以回答所有问题，不再需要严谨的临床研究，就太武断了。评估疗效十分明显的疾病防治措施，随机对照试验显然是不必要的。但是，这绝不意味着所有防治措施都不需要随机对照试验的评估。

例如，一个医生可在半年内治疗几十个甚至几百个高血压患者，但他无法仅靠这些治疗经验就证明高血压治疗药物是否可以预防心血管病，还需要进一步研究，才能得出相对可信的结论。

其实，绝大部分医学措施的效果都没有那么显著，需要严谨的随机对照临床试验才能说明问题。

肉眼可以看到山川树木，但这并不等于肉眼也同样可以看到细菌和病毒。这需要借助科学工具才能实现。而随机对照试验就是这样一个精准可靠、可以分辨微小差别的科学工具。

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医学研究 不可因噎废食

临床研究是医学实践的基石，为医学进步做出了巨大贡献，这一点毋庸置疑。但其实，医学研究自身也存在问题。

例如，研究问题和实际需要不一致，研究中的患者与真实环境中的患者不同，研究方法存在缺陷和偏倚，选择性发表和报道阳性结果，夸张和误用研究发现……诸如此类的问题一直存在于临床研究中，它们可能会进一步导致新问题发生，例如，据此形成的诊疗指南不可靠，造成行业监管的失败，对药物不良反应预警不及时，甚至造成医疗费用增加，形成过度医疗或造成不必要的医疗伤害等。

但是，这并不意味着转向依靠临床经验就可以避免这些问题。临床经验存在方法学本身和人为造成的不可靠的双重问题，需要我们采取措施逐步解决。但否定临床研究会带来更严重的后果。

系统综述和Meta分析是循证医学倡导的、可客观系统总结研究证据的方法。但是，人们对系统综述也意见重重、批评不断。

诚然，系统综述有其方法学本身的局限性，但是我们目前没有更好的方法。例如，系统综述可能会漏掉个别研究。但是它漏掉重要研究的机会很小。如果综合了所有研究的系统综述是不可靠的，那么我们更没有理由相信，拿出其中一个或几个研究进行分析，就可以保证公正、无偏。

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重视证据 要从起跑线抓起

医生对循证医学的很多担心和误解，源于它可能对临床诊疗决策产生影响。

其实，循证医学从一开始就明确指出：证据本身不是决策。医生做出决策还须考虑患者的具体情况、资源的多寡和价值取向，才能最终做出明智的、符合患者需要的诊治决定。

直至今天，最好的医学实践仍然是在证据的基础上，充分参考医生的经验和患者的具体情况，由医生和患者协商，做出利大于弊且符合患者实际需要并负担得起的选择。

循证医学的倡导者一直在强调，每一个医生拥有检索和解读证据并利用证据进行决策的能力，而且他们为医生能够快速获取现有最好的证据一直在努力。

缺乏对临床研究原理和临床证据的了解，正是很多医生对循证医学回避、恐惧甚至抵触的原因。这个能力的培养必须从大学基础教育开始。继续教育虽对此有所帮助，但可能为时已晚。

医生利用证据必须像使用听诊器一样熟练，他们解读证据的能力要媲美外科医生识别人体解剖结构的能力。

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循证医学 任重且道远

研究证据日新月异。然而，很多医生对纯粹的证据信息并不感兴趣，这很大程度上源于人们过于简单的医学决策思维：疗效是“全”或“无”的现象，即有效的治疗对所有人都是有效的，因此所有患者都应接受有效的治疗。

对于那些价值大、疗效大的治疗，可能的确如此。如脊髓灰质炎疫苗、手术麻醉、白内障晶状体替换等。

然而，现代医学中大量的治疗不是这样的。对于这些干预措施，医生只有对原始证据有了仔细、深入、量化的了解，才能做好与患者的沟通和决策。

更何况，研究发现临床上很多常规使用的干预是无效的，而且很多我们深信不疑的所谓“效果”可能是无用的。例如，肿瘤消散或被切除未必总能延长患者生存时间，贯通了血管未必总能救患者一命，降低血糖未必总能帮助患者预防心血管病等。

21世纪的医生，需要考察和了解研究证据，不断更新知识，正本清源。临床试验、系统综述、循证医学、临床指南，这是现代医学的重要标志。但它们都是工具而已。使用工具的目的是由使用它的人决定的，但我们不能因为人的错误而否定了工具的价值，再新的工具也不可能杜绝人为错误。

例如，近年来医学界对高血压和糖尿病指南的争议，对前列腺癌和甲状腺癌早发现、早治疗理念的质疑，对先进的腹腔镜宫颈癌根治术优势的担忧等。这些事件背后的“判官”正是临床研究和临床证据。

循证医学是保障医疗质量和患者安全、提高整体卫生服务效益的必经之路。然而，循证医学这场以临床证据为核心的变革才刚刚开始，远没有结束，并且它正在引发更全面、更深刻的变革。

文：北京大学循证医学中心主任、广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监 唐金陵

编辑制作：胡彬

审核：方彤

本文刊于《健康报》7月28日“医视野·观点”版