【笔记】（匹兹堡医学中心）伽玛刀治疗中的麻醉（下）：小儿麻醉

小儿患者的全身麻醉由于伽玛刀放射外科治疗需要空间精度，必须完全固定不动。大多数成年患者在这方面有很高的积极性，但是儿童和一些青少年往往由于未成熟、恐惧和焦虑不能依从。(表1)。多年的经验显示预测孩子在定位成像和伽玛刀治疗期间表现得保持不动的可能性多数是不可靠的。因为缺乏所需的自我控制程度，要采用镇静和全身麻醉来保证治疗的及时完成（见表2).这也排除了选择基于ICON型伽玛刀的面罩技术的可能。

表1 影响住院患儿的害怕害怕分离对失去控制、自主性、能力和隐私的害怕或焦虑害怕人身伤害或身体创伤对未知或不熟悉的害怕对行为的限制的和预期可接受的行为(害怕犯规或惩罚)不确定性表2 患儿需要镇静或全身麻醉的理由需要协作过往的“医疗袭击”经历需要固定过往的“(如针刺)疼痛”经历无法在情感上应对治疗过序的压力过往的“可怕的设备”的经历无法控制身体和情绪的反应过往的“可怕的噪音”的经历

设施和人员每个使用中枢神经系统(CNS)镇静剂的场所至少要配备氧气源，一个充气式氧气袋，和适应不同的儿科尺寸的各种口腔呼吸道和面罩。应该还有吸引器装置。另外，如果当病人将接受伽玛射线照射，会要脱离实施镇静的医护人员的直接接触、和即时护理，他们的气道可能需要保护，就需要各种各样的设备。其中包括鼻导管供氧，口腔和鼻腔通气道，声门上通气道和气管内插管，以及可帮助插入的适当的设备(如喉镜)。许多拥有伽玛刀设备的中心会有儿科麻醉师。此外,许多全麻麻醉师常规在手术室里照顾患儿，有资格给接受伽玛刀放射外科的患儿使用镇静剂。其他的医生和一些护士接受了专门的培训，且经过小儿镇静的认证。麻醉实践的必要条件（The sine qua non of anesthesia practice）是安全的。另一个主要的重点是促进诊断以及与伽玛刀放射外科相关的治疗程序。特别是在儿科中很重要的是向病人提供身体和精神上的安慰以及家庭的情感支持。所有照顾接受镇静的儿童的从事镇静和麻醉的医护人员应通过儿科高级生命支持(PALS)的认证。儿科高级生命支持(PALS)的原则与高级心脏生命支持(ACLS)有着显著差异，因为专门训练来从事成年人镇静的人员可能没有关于抢救在接受镇静剂时发生危及生命的事件的儿童的知识或技能。麻醉前的评估评估从彻底的回顾获得的印刷或电子材料开始。所有获得的相关记录应予评估，包括基本但关键的信息，如过敏，正在服用的药物，以及对以前的麻醉药物的反应。镇静剂的关注点和神经外科医生的关注点不一样，重点关注病人的呼吸道，心血管，内分泌系统。患有罕见的遗传综合证的患儿往往会有气道通路的解剖学上的挑战。有阻塞性睡眠呼吸暂停(通常为继发性腺样扁桃体肥大或肥胖)、下颌退缩症（retrognathia）、后颌或上颌龅牙(maxillary overbite)的儿童,在定位成像以及伽玛刀放射外科的治疗阶段前需要固定气道。应该设立专用区域与陪同患儿的家长或监护人以私密了解病史和体格检查。关于会使用道的镇静剂或麻醉类型的会在后面讨论，获得知情同意后，此时可处方以口服咪达唑仑预先药物治疗。之后，就可以开始镇静或麻醉了(表3)。照顾镇静患儿的风险和挑战许多伽玛刀设备离开通常从事镇静/麻醉的与儿科医院有一定的距离。由于这个原因，可能不熟悉MRI和伽玛刀放射外科部门的物质环境，设备和人员可能是以成年人为导向的。因为物理上离开他们的大本营医院，医务人员必须确保他们可得到标准的设备和用品，或当被要求对患儿会诊时必须带着上述设备和用品。伽玛刀部门的人员应该愿意参与医治年轻的幼儿，其中一些可能小于2岁。对小孩子来说，另一个重要的问题是尽管磁共振扫描室会维持在很低的温度，必须保持患儿温暖。有多种非机械技术可供选择，但这些与磁共振兼容的手术室内主动加温装置都不是商业上可以买到的。最后,当一个全身麻醉下的插管病人从一个地方运送到另一个地方(例如，从MRI到血管造影检查)会带来一定程度的不稳定性；监护仪可能变得不太可靠，气管内插管可能会移位，以及麻醉环境的其他组成部分可能被破坏。麻醉前评价和准备不像许多接受伽玛刀放射外科的成年患者，大多数的孩子基本上是健康的，不需要术前检查。然而,年幼的孩子气道小，尤其是在冬季，也容易出现上呼吸道呼吸道感染。这可能会带来这样的情况，选择性伽玛刀治疗应该推迟。因为伽玛刀放射外科治疗是无痛的，在头部固定钉使用前要使用局部麻醉，在儿科病人中使用轻度镇静似乎是合乎逻辑的。然而,在定位成像和治疗连续的过程中，年轻患者无法达到必要的自我控制的程度做到安静地躺着不动。已经戴上头架已被尝试使用药物控制焦虑使人处于半清醒状态的患者常会被观察到增加中枢神经系统镇静剂的剂量会导致阻塞和上气道阻塞。这种情况可能很快就会变成急诊，因为头架会使病人的气道基本无法进入(图4)。可能需要摘除头架的面部配件以进行复苏去。

图4所示。一个12岁的男孩在全身麻醉下进行头架安装。头架让病人的气道基本上无法进入。必需移除头架的面部配件进行复苏。实际上所有儿科伽玛刀病例接受全身麻醉都会进行气管内插管。咳嗽、窒息或如喉痉挛等危及生命的呼吸道事件的可能性，因此本质上会消除。监测所有接受镇静治疗的病人都通过脉搏血氧饱和度仪监测血氧饱和度。此外，所有接受深度镇静或全身麻醉的病人必须有心电图、血压、体温的监测，以及利用潮气末二氧化碳（end-tidal CO2）测量气道通畅度进行呼吸监测。病人接受MRI和脑血管造影双重检查时需要留置导尿管以预防股动脉通路部位的污染并监测检查后的尿量。在使用Leksell伽玛刀治疗时，在控制台有对病人生命体征和周围环境的远程监测和视频观察(图5；表3)。

图5所示。所有接受深度镇静或全身麻醉的病人接受心电图、血压、体温，潮气末二氧化碳和氧饱和度监测。在Leksell伽玛刀治疗期间，所有上述参数都是通过视频远程监测观察病人和周围环境。表3 镇静轻度镇静（焦虑症）中度镇静/镇痛（清醒镇静）深度镇静全身麻醉反应言语刺激反应正常对言语有或触摸刺激有目的的反应重复或疼痛刺激下有目的的反应即使疼痛刺激也不能唤醒气道不受影响无需干预可能需要干预常需要干预自主呼吸不受影响充分可能会不够充分常不够充分心血管功能不受影响通常能保持通常能保持可能会受到损害

用于镇静的所使用的药物种类静脉注射药物咪达唑仑（Midazolam）。一种短效的水溶性苯二氮卓类药物，会产生快速的放松和轻微的欣快感，但偶尔在儿童中也会产生反常反应(烦躁不安和躁动)。可以口服，鼻用，静脉注射给药，在罕见的情况下，也可直肠或肌肉内注射给药。作为术前用药，在治疗结束时其作用不再出现，而且也不影响或延长麻醉作用的出现。异丙酚（Propofol）。悬浮在大豆/蛋卵磷脂乳剂（soy/egg lecithin emulsion）中的二异丙基苯酚（Diisopropylphenol）药物，注射时有刺激性。静脉注射利多卡因预处理可以预防这种刺激，而且用苯二氮平类药物（benzodiazepine）预处理通常会导致这方面的健忘症。异丙酚是一种纯安眠药，不含止痛剂的性能，并被用于伽玛刀影像定位和治疗期间进行注射。异丙酚可引起低血压。药物在儿童相比成人会更位迅速地重新分布和代谢。多亏异丙酚的药代动力学，即使是已经输液好几个小时，在治疗结束时停止，儿科病人在15-20分钟内会恢复到自主呼吸状态，允许取出气管内插管。氯胺酮（ketamine）。具有镇静、镇痛和遗忘作用的苯环己哌啶类似物。病人可能看起来他或她处于昏睡状态，因为眼睛可能一直睁着，经常会出现眼球震颤。由于氯胺酮引起的口腔分泌物增多，必须使用如格隆溴铵（glycopyrrolate）等抗胆碱能药物。此外，服用氯胺酮后，可能有给药后的焦虑，噩梦，或罕见出现的幻觉。使用咪达唑仑预处理可以预防这种情况。右旋美托咪啶（Dexmedetomidine）。这是个集中作为具有镇静、镇痛和自主功能属性的α2激动剂。这是种可用于放射治疗输液的很好的药物，能保持呼吸，不会出现抑制小儿患者呼吸导致出现气道阻塞。常见心动过缓，可伴有高血压。通常在健康的儿科门诊病人会遇到，与颅内压增高无关。酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac）和对乙酰氨基酚（Acetaminophen）。这些非麻醉性(nonnarcotic)静脉镇痛药也包括作为预防术后头痛及头架固定钉部位的头皮疼痛的辅助药物。芬太尼（Fentanyl.）。比吗啡更为有效达50-100倍的合成的麻醉剂。它的耐受性很好，作为儿童静脉注射镇静剂的辅助药物，但会明显增加治疗后恶心和呕吐的发生率。吸入性(全身)麻醉七氟醚（Sevoflurane）。一种不易燃的，用于诱导和保持全身麻醉的多氟甲基异丙基乙醚。由于缺乏刺激性可以接受，它取代了以前的所有吸入麻醉药作为吸入诱导药物，有时配合笑气（nitrous oxide）使用。它产生的镇痛和健忘作用，可以作为唯一的麻醉剂用于外科手术。该药，配合或不配合使用笑气给药，需要一个复杂的麻醉机，清除废气和熟练的滴定气体给药；只有接受过麻醉培训的人员可以使用该药。该药的副作用并不小。主要的副作用包括呼吸和心脏骤停，以及，罕见的恶性高热，虽然如恶心和呕吐等轻微的副作用更为常见。其他药物此外，会使用常用的外科肌松剂，比如罗库溴铵（rocuronium）。这个药物可逆地阻断突触后乙酰胆碱受体，从而使病人麻痹。如果出现麻痹，在麻醉结束时应使用逆转剂。一些麻醉也会使用其他药物，但我们的目标是病人能自主呼吸并在治疗后相当快地苏醒，使可以取除气管插管。复苏治疗结束后，患者必须由一位熟悉镇静后儿科问题的护士在特别指定的的区域进行监护(图5)。可能会出现严重的、潜在威胁生命的情况，如喉头痉挛和插管后喘鸣(laryngospasm and postintubation stridor)。通过PALS（儿科高级生命支持）认证的护士和医生必须能够立即帮助治疗这些和其他问题。（摘自James Greenberg等Anesthesia Considerations Leksell  Radiosurgery》）