【G132】肩峰下撞击综合征
任何原因导致的肩峰下间隙相对或绝对狭窄，当肩部上举或外旋时，喙肩弓与肱骨头之间的软组织结构由于反复机械性撞击而引起的相应症状和病理改变。SIS是引起肩关节疼痛和功能障碍的常见病变，以往由于对其认识不足，常常误诊为“肩周炎”而影响其正确治疗。
撞击征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。
肩峰下间隙是由喙肩弓及肱骨头构成的间隙。啄肩弓为上界，由肩峰、肩锁关节、喙肩韧带及喙突共同构成，下界为肱骨头。间隙内包含冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌腱长头、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。
Neer'1将SIS的病理改变过程分为3个阶段，I期：肩袖及肩峰下滑囊水肿和出血；Ⅱ期：肩袖纤维化和肌腱炎；Ⅲ期：肩袖撕裂，为不可逆改变。Kang等根据撕裂口的大小分为：小撕裂(<25px)、中等度撕裂(1~<3 cm)、大撕裂(3~ <5 cm)、巨大撕裂(≥5 cm)。Bigliani和Morrison将肩峰的形态分为3型：I型为平坦型；Ⅱ型为弯曲形；Ⅲ型为钩型（图2），并认为Ⅲ型肩峰更易发生SIS。
（一）X线
1．摄片体位：肩关节正位和出口位（图3）。正位要求被检者站立于胸片架前，肩部背侧紧贴暗盒，肩胛骨喙突置于胶片中心，中心线对准肩胛骨喙突与胶片垂直射入。出口位要求被检者后前位站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器成55。~ 65。夹角，使肩胛骨与胸片架垂直，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜15 。~20。，经肩锁关节射人。出口位对肩峰形态的判定及骨赘的判断有积极意义，并可对肩峰下间隙进行测量。
2．表现：①肩峰过低及钩状肩峰；②肩锁关节退变、增生；③肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成；④肱骨大结节骨赘形成或肱骨大结节处关节面下囊性变；⑤肩峰一肱骨头( A-H)间距缩小，正常范围10 N15 mm，<10 mm为狭窄，<5 mm提示肩袖撕裂。其中①、②、⑤是造成SIS的原因，③、④是肩峰下撞击的结果。
具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值。
（1）大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部。
（2）肩峰过低及钩状肩峰。
（3）肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞，或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。
（4）肩锁关节退变、增生，形成向下突起的骨赘，致使冈上肌出口狭窄。
（5）肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小。正常范围为1.2～1.5厘米，<1.0厘米应为狭窄，≤0.5厘米提示存在广泛性肩袖撕裂。肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
（6）前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵袭、吸收；肱骨大结节脱钙、被侵袭和吸收或发生骨的致密变。
（7）肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。
上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验，应考虑撞击征存在。 第4～7点X线征象属于撞击征晚期表现。
除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察。在出现撞击征的方向、角度，使患臂做重复的前举、外展等运动，观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要。
（二)CT
螺旋CT薄层扫描、多方向及三维重建，可清楚显示骨质结构特别是肩峰的形态、骨质增生（图4）及肌腱钙化，观察X线片不易发现的关节内骨片，尤其对体内有金属物存留不能做MRI检查的患者更为适用。但CT显示软组织结构分辨率较差，对于SIS导致的肩袖损伤不能显示。
（三）MRI
MRI对软组织分辨率高，可无创地显示肩袖的病变，已成为诊断肩关节疾病的主要影像学方法。
1．扫描方位及序列：扫描方位包括：横轴位、斜冠状位（定位平面与冈上肌腱平行）、斜矢状位（定位平面与关节盂平行）。 横轴位：可显示肩关节囊、肱二头肌长头肌腱的断面、肩关节盂唇等；斜冠状位：主要用于观察肩袖及其肌群、肱二头肌长头肌腱全程，特别是对显示冈上肌肌腱损伤非常敏感；斜矢状位：是显示肩峰形态的最佳平面，能同层面显示肩袖结构，肩峰下通道内组织结构等。扫描序列主要为T．WI[重复时间( TR)500 ms/回波时间(TE)15 ms]、T2WI压脂序列(TR 3 000—3 500 ms/TE 60～80 ms).
2．MRI表现：SIS的MRI表现主要分为两个部分，一是发现肩峰下撞击的原因，二是显示肩峰下撞击的结果，即肩袖形态和信号的异常、一些肩关节损伤的继发征象。
冈上肌腱的形态信号改变是SIS的直接征象，早期(I、Ⅱ期)在T2WI上表现为冈上肌腱近肱骨大结节止点1 cm处信号增高，也可仅有肩峰下滑囊的增厚，即滑囊高信号带的增宽（图5）。Ⅲ期部分撕裂时在T1WI上冈上肌腱呈低到中等信号，在T2WI、脂肪抑制图像上肌腱内可见边界清晰的线样高信号，可位于肌腱内、亦可累及关节侧或滑囊侧；全层撕裂时，在T2WI、脂肪抑制图像上冈上肌腱连续性中断，断端可回缩，高信号影从肌腱的关节侧延续到滑囊侧（图6）。
间接征象表现为：肩峰下一三角肌下滑囊积液，冈上肌体积减小，脂肪浸润则提示冈上肌腱陈旧性断裂。
综上所述，X线对判断SIS的病因具有重要意义。MRI则可显示肩袖解剖结构、病理改变和病变部位及程度，是诊断SIS的主要影像学方法。临床医生应根据各影像学检查方法特点为患者选择更合适的检查方法。