高建忠.读方用方笔记（四二）临证谈理中丸

我们来看一则医案，李某，女，52岁。2015年11月26日初诊。近两年来嗜睡，每日头脑昏沉。伴见畏寒喜暖，天冷气紧，后背不舒，时有尿不禁。纳食一般，时有腹胀，大便偏稀，日二到三次。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

一个52岁的妇女，近两年总是头脑不清醒，总是想睡觉，还怕冷，有的时候尿还管不住，吃饭一般，有腹胀，大便偏稀，一天两三次，当我们碰到这么一个病人的时候，我们该如何来思考，也就是说如何来辩证？是虚还是实？是寒还是热？

头脑不清，嗜睡，从这个症状来看是虚，畏寒喜暖，应该是寒，如果这样说的话，那就应该是虚寒。那么我们首先判断为虚寒，那这个虚寒是脾的虚寒还是肾的虚寒呢？时有尿不禁，这应该是肾的虚寒，那么有不有脾的虚寒呢？腹胀，大便偏稀，这应该是有脾的虚寒。那归纳起来不就是脾肾虚寒了。

当我们辩证为脾肾虚寒的时候，那么不正好与附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量）所对应了。那还有不有第二张方子的可能呢？脉是弦大的。

原医案诊断：证属脾胃虚寒，肺家寒饮。治以温振阳气，和中化饮为法，方用四逆汤加减。

淡附片12克，干姜9克，细辛3克，五味子9克，生龙牡各30克，焦山楂15克，焦神曲15克，厚朴9克，葛根15克，炙甘草3克。7剂水冲服。

我们看到这么一张方子，感觉有点杂乱，为什么说要温振阳气，和中化饮？

12月1日二诊：嗜睡，头脑昏沉有好转，仍气紧，腹胀、便稀。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

阳气得振，中焦虚寒明显。治温补中焦为主，佐以宣上温下为法，方用附子理中汤加减。

淡附片9克，党参9克，炒白术15克，干姜9克，细辛3克，五味子9克，焦神曲12克，僵蚕12克，蝉衣9克，葶苈子12克，炙甘草3克。七剂，水冲服。

这第二张方子，看起来也是有点杂乱，附子理中汤合用了细辛，五味子，焦神曲，还加了僵蚕，蝉衣，葶苈子。

12月10日三诊：诸症进一步好转，仍有气紧，尿不禁，改善不明显。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

阳气渐回，气虚失摄明显。治以益气升摄为法，佐以温化寒饮，方用补中益气汤加减。

党参12克，炙黄芪15克，炒白术12克，当归9克，陈皮9克，升麻3克，柴胡3克，干姜6克，细辛3克，五味子9克，生龙牡各30克，炒鸡内金12克，炙甘草3克，七剂，水冲服。

这个方剂里包含了四逆汤，理中汤，补中益气汤。从四逆汤开始，经过附子理中汤，再到补中益气汤。

12月15日四诊：上药服5剂，尿不禁明显好转，气紧渐不明显，纳食好，腹无不适，大便每日一到两次，成形，舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

上方加鹿角霜15克，7剂，水冲服。

基本上三次下来，症状缓解得差不多了。再用补中益气汤加鹿角霜

高健忠老师的分析：本案辨为脾胃虚寒或阳虚阴盛较为容易。但在治疗过程中，治法上温振或温补的选择，以及主方的选用，是需要斟酌的。

有时候，我们粗线条的辩证，辨出来比较容易，但是，如果在细分的时候，或者我们在选择治法选择方药的时候，这个讲究需要我们仔细揣摩。单有粗线条，有时候是不够的。

这个医案，我们刚开始辨出来是脾肾虚寒。或者是阳虚阴盛，这都是没有问题的。关键的问题是，处方我们该怎么来用？这是我们需要斟酌的。

首诊以畏寒，嗜睡为主症，属“但欲寐”之少阴病，治法上选用温拜月阳气，主方选用四逆汤。为什么不选用四逆汤合附子理中汤呢？这时不宜补，补得太早了，不利于排寒邪。二诊以腹胀，便稀为主证，属“腹满”、“自利”之太阴病，治法上选用温补阳气，主方选用附子理中汤。一诊和二诊的主症不一样，我们辨病的落脚点不一样。二诊是以腹胀，和自利，辨证为太阴病为主症，一诊为四逆汤，二诊用理中汤，实际上病人刚来的时候就是以嗜睡来看病的。二诊的时候，嗜睡缓解了，以腹胀和便稀为主症，而三诊以尿不禁为主症，属气虚升提乏力，治法上选用补中益气，主方选用补中益气汤。

因为病人的要求不一样，第一次要求把嗜睡解决了，第二次要求把腹胀解决了，第三次要求把尿不禁解决了。而三诊以尿不禁为主症，属于气虚，升提乏力，所以选用了补中益气汤。那么有人会问，我们能不能把这三张方子合起来，组成一个大方，把所有的病一次性解决呢？应该是可以的。组成一个大方，对所有的症状都应该是有缓解的作用的。

但是，一张大方下去，我们下一张方子不知道该如何来接了，并且是这个大方进去以后，见效容易，再用下去继续见效就难了，关键是最后要收功，也就是要完全治好，就更难了。

所以，上面的处理方法，在临床上是合情合理的。当然还需要加减。通常来讲，临床上有先用补中益气汤无效，再用理中汤，四逆汤的，极少有先用理中汤，四逆汤得效而后用补中益气汤的。因为补中益气汤是治脾气虚，而四逆汤是阳虚，或者是治疗的是阴盛