失代偿期肝硬化输注白蛋白 已经70多年的常规操作或错了
白蛋白输注用于治疗肝硬化，由来已久。但由来已久也未必就正确。2021年3月，英国学者在《N Engl J Med》的一项随机、多中心、开放性、平行组研究提示，对于失代偿期肝硬化住院患者，或该停止输注白蛋白这一常规操作了。
全球肝病每年造成约200万人死亡，在英国是35～49岁成年人死亡的主要原因，占该年龄段组死亡人数的10%以上。失代偿期肝硬化患者极易感染，导致肾功能衰竭和死亡。在美国，肝硬化住院患者感染相关死亡风险正在增加。此外，肝硬化患者全身性炎症增加，也可导致肾衰竭和死亡。
70多年前，白蛋白输注首次用于治疗肝硬化患者，目前仍普遍用于外周动脉血管扩张患者恢复正常血容量。国际指南建议，自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征患者大容量穿刺后要使用人白蛋白溶液。已经研究了白蛋白输注用于治疗肝性脑病、非自发性细菌性腹膜炎感染、低钠血症和腹水的作用。
临床前研究显示，肝硬化患者使用白蛋白具有抗炎作用。该结果表明，输注白蛋白可限制全身性炎症、预防感染、降低肾功能不全风险和提高生存率。此外，肝硬化合并感染患者血清白蛋白水平较低，与死亡风险增加相关，并且输注白蛋白使血清水平超过30g/L，可降低失代偿肝硬化患者全身性炎症发生率，及降低因非自发性细菌性腹膜炎住院的肝硬化患者的院内感染率。
然而，白蛋白相关临床研究结果却不一致。在纳入自发性细菌性腹膜炎患者的研究中，显示白蛋白有益处，但涉及其他感染患者的研究则没有显示获益，且后一项研究因与白蛋白相关致死性肺水肿而终止。在这些试验中，没有使用液体作为标准治疗。最近的一项荟萃分析显示，对于肝肾综合征患者，任何干预都无法降低任何原因的死亡率，而最近的另一项荟萃分析则显示，在大容量穿刺后，白蛋白和其他血浆扩张剂的死亡率没有差异。
目前，缺乏大型试验来阐明白蛋白在预防住院患者感染、肾功能不全和死亡方面的作用。
发表在《N Engl J Med》的该试验，纳入入组时血清白蛋白水平低于30g/L的失代偿期肝硬化住院患者。
患者被随机分配接受20%人白蛋白溶液或标准治疗，治疗时间为14天或直到出院，以先发生者为准。入院后3天内开始治疗。
主要复合终点为开始治疗后第3天～第15天的新发感染、肾功能不全或死亡。
共有777例患者接受了随机分组，饮酒是大多数患者肝硬化的原因。
白蛋白组（将白蛋白水平增加至≥30g/L）每位患者共输注白蛋白中位200g（四分位距，140～280），而标准治疗组（调整平均差，143g；95%置信区间[CI]，127～158.2）输注白蛋白中位20g。
在白蛋白组（380例患者中113例[29.7%]）和标准治疗组（397例患者中120例[30.2%]）之间，发生主要终点事件患者百分比没有显著差异（调整比值比，0.98；95%CI，0.71～1.33；P=0.87）。
在出院时或第15天审查数据以进行时间-事件分析，也显示组间无显著差异（风险比，1.04；95%CI，0.81～1.35）。
与标准治疗组相比，白蛋白组更多发生严重或危及生命的严重不良事件。
因此，在英国的失代偿期肝硬化住院患者中，输注白蛋白以将白蛋白水平提高到30g/L或更高，并不比目前的标准治疗更有益。
ATTIRE是一项在英国进行的多中心试验，旨在评估白蛋白预防失代偿期肝硬化患者感染、肾功能不全或死亡的疗效，但与目前的标准治疗相比，白蛋白治疗并未显示出获益。
在入院时存在感染或入组时正在接受抗生素治疗的患者中，白蛋白对感染的发生率无影响，新发感染发生率或终点事件组间无显著差异。尽管方案将血清白蛋白水平提高到30g/L或更高，但在所分析的任何亚组的主要终点方面，干预没有明显获益。最后，28天、3个月和6个月的死亡率组间没有显著差异。
该研究还提示，大量输注白蛋白可能不安全，会导致更严重或危及生命的严重不良事件。
鉴于白蛋白组和标准治疗组之间白蛋白输注量相差近三倍，且所有亚组和终点均无获益，这些数据表明，需要重新评估肝硬化患者使用白蛋白的合理性。
（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):808-817.
A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33657293/