四君子汤合四逆散糖尿病

2019-11-25   阅 1  转 441、病因病机糖尿病是以持续高血糖为其基本生化特征的一组代谢性疾病，属于中医消瘅、消渴等病的范畴。其致病因素是综合性的，内因多为禀赋不足，真气虚弱；而外因多与嗜食膏粱厚味，情志失调，长期劳欲过度，外感六淫或伤于邪毒等有关。由于在糖尿病初期多无症状，人们对本病认识不够，预防和保健意识薄弱，从而延误病情，日久则虚实夹杂，终致阴损及阳，痰瘀互结，脏腑功能失调。1）脾胃虚弱是其发病的关键所在历来多以阴虚燥热统赅其病机，又根据其临床表现从肺燥、胃热、肾虚三消辨证。治疗多以养阴润燥清热为法。然验之临床，糖尿病患者中，非阴虚燥热者，为数不少，尤其是中老年患者，其发病与脾胃关系密切相关。临床上常见老年糖尿病患者表现为形体虚胖，面黄少华，神疲乏力，头晕气短，倦怠多汗，脘腹痞闷，口淡乏味，饥渴不甚，小便清长，大便溏薄等症，观舌体胖边有齿痕，质淡，苔薄白润滑，切脉沉细虚弦而无力。早在《素问· 奇病论》就指出“ 夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴” 。善病消瘅者，因五脏精质柔弱，又数食肥甘，导致食气郁滞而化热，耗灼阴津，从而不能为胃行其津液，令胃阴不足，故“ 阴虚燥热” 实乃脾胃虚弱之故。验之临床，糖尿病发病的病机关键在于脾胃虚弱。脾胃为气血生化之源，后天之本，本应时时培补。脾气强健，则布达精微，“ 水精四布，五精并行” 。脾胃虚弱，则清阳不升，浊阴不降，湿阻中焦，运化失常，百病由生。消渴病是津液代谢失常的疾病，肺、肾、脾、三焦等在津液代谢中都起着重要作用，然脾居中，为气机升降之枢纽，水津人胃，必须经过脾的散精才能敷布全身，故脾在消渴发病及其发展过程中起着重要作用。《灵枢· 本脏》指出：“ 脾脆则善病消瘅” 。血糖乃饮食所化之精微物质，若脾运失健，血中之糖不及脏腑、肢体所用而居高难下，尿糖无以固摄而频频随外泻。临床 见糖尿病患者虽多饮多食，但饮入之食进入人体后并未被利用，这是脾胃虚弱，运化失职之故。人过中年脾胃渐衰，随着生活方式改善，人们长期过饮过食，恣食肥甘醇酒厚味，则内蕴湿热，无时不在耗伤脾胃，出现体胖倦怠，渴不欲饮。若贪食生冷，伤及脾阳，所入之食，不得运化，壅滞中焦成脘腹痞闷，少气懒言，倦怠乏力等症。加之外邪入侵，情志内伤，五脏亏损均可致脾胃受损。外邪入里化热，则胃腑热盛，并灼伤脾阴、耗伤脾气；现代社会工作压力大，情志不畅，肝失条达，横逆犯脾，致脾失健运，可见脘腹胀闷，纳呆便溏，甚或腹痛。《素问· 调经论》云：“ 有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。” 若投以苦寒滋阴降火之品，本源于中气衰馁，脾失健运统摄，津液输布障碍，却给苦寒之剂，加重脾胃受损，则必然寸功难收。总之，不论何种原因导致的脾胃虚弱，均可作为发为本病的病理基础。2）水湿痰瘀为其常见病理产物从临床来看，糖尿病病人多合并有冠心病、高血压、周围神经病变、肾病、高脂血症等慢性并发症，多为糖代谢紊乱后继发蛋白质和脂肪代谢紊乱而成，与脾虚所致的水湿痰瘀等浊邪密不可分。中医学昔有“ 脾为生痰之源，肺为贮痰之器” 之说，又有“ 痰瘀同源” 之说。脾为后天之本，主运化而升清，当多种原因造成脾失运化，导致水谷精微不能正常地蒸化、输布和排泄，导致气滞、痰凝、血瘀三者即是该病的病理基础。而水湿痰瘀又阻滞气机，致使中焦气机升降失常，脾气受损，加重脾功能障碍，进而成脾虚湿盛之本虚标实证。脾胃虚弱则气血生化乏源，气虚则推动无力，津液停滞而形成痰、饮、水、湿等；血弱则脉络不能充盈，血流缓慢，血中的致病物质沉积于脉络，从而损害脉络，使脉络狭窄，同时血弱无力动血，血运不畅，则成瘀血；二者均可致使瘀血内阻。脾虚不运，水饮内停，可水泛为痰，化为水湿，水饮痰湿阻络，使血液运行不畅而成瘀血，瘀血阻络，亦会影响水液的代谢而致水液内停。故水湿痰瘀为该病常见的病理产物，彼此相互胶结，贯穿于本病的全过程。2、培补脾肾以扶本固元。注重流通气血脾胃虚弱为其发病之关键，水湿痰瘀又为其常之病理产物。故治疗糖尿病一方面要通过培补脾胃以扶本固元，另一方面亦要注重流通气血，去除糖尿病发病过程中的病理因素。脾胃位居中州，主纳运饮食水谷，其功能障碍可影响其它脏腑功能的正常运转，如脾虚则肝得以乘，肝木亦失疏泄；脾虚则母病及子，肺卫亦失强固；脾虚则心乏约制和资助，心火独亢或心血心气不足；脾虚则先天失养，肾气将以不充，故用药应先护及脾胃功能的盛衰。脾胃一虚，则“ 四脏皆无生气” ，百病由此而生。所以。临证时当以四君子汤守定根本，方有扭转乾坤的机会，即仲景“ 四季脾旺不受邪” 之谓。大凡久病、怪病、疑难病证多有气血郁滞的一面，《素问· 痹论》说：“ 病久入深，营卫之行涩。” 糖尿病亦不例外，糖尿病患者久病不愈，心神焦虑或工作紧张而有隋绪障碍，肝气郁结，疏泄失常致使瘀血内停，郁气、瘀血往往和痰湿、水饮等病理因素及病理产物交织为患，使病情复杂缠绵。关幼波云：“ 治痰要活血，血活则痰化。” 说明气血调和则痰瘀自消。因此，在治疗上也要处处重视理气活血，使气行血畅，气机升降出入和谐，从而阻断和改善糖尿瘸陧性并发症的发生与发展，有效地祛除各种致病因子，使源清而流自洁。3、四君子汤、四逆散合方及其加减用药四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，方中党参甘温扶脾养胃，补益中气，白术苦温，燥湿健脾，茯苓甘淡合白术以健脾渗湿，诸药与甘草相合，健脾益气之功卓著，被后世推崇为治疗脾胃虚弱的祖方，应用甚广。四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，原是仲景为治疗“ 少阴病四逆” 而设，其文日“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 柴胡、枳实，一升一降；芍药、甘草，一收一合，全方升降通调。后被众多医家推广衍化，广泛施用于各科杂证。以四君子汤、四逆散合方，基于脾胃虚损是糖尿病发病的关键环节，为本；气血失和是机体邪实成患的主要因素，为标，两者兼顾，才能固本清源，扶正祛邪，起双向调节而达却疾愈病的目的。以四君子汤健脾益气，选用四逆散，不循旧见，而以枳壳改枳实，芍药取赤芍，并菟丝子、山萸肉补益肾元，喜加三七、丹参等药配伍，在不失调和肝脾作用的同时，增强了其理气活血之功，用淮山两补脾肾，玉米须兼可消肿，是治疗糖尿病的专药良臣。全方紧 扣病机，组织严谨，坚持服用，不仅可降糖止消，尤其在预防糖尿病的并发症上，起着西药不能替代的作用。陈某某，男，57岁。2005年8月31日初诊。自诉有2型糖尿病史9年，近2月双下肢浮肿时轻时重。刻下神疲乏力，气短懒言，但欲寐，视物昏朦，胸闷，心悸，口干，双足麻木，夜尿频数。按其下肢凹陷不起，视舌质暗淡边有齿痕、苔白厚腻，切脉沉细涩。中医诊为消渴病，辨为脾肾亏虚，气滞血瘀，水湿泛滥。治宜疏肝健脾，温肾化水，行气活血。方投四君子汤和四逆散加味：党参15克，白术15克，云苓15克，柴胡6克，枳壳15克，赤芍15克，田七片10克( 先煎) ，菟丝子15克，淮山20克，玉米须20克，生地15克，炙甘草6克，3剂。二诊见水肿减轻，无肢麻，但夜尿仍频，上方去菟丝子、淮山、生地、玉米须，加熟附子6克( 先煎) ，车前草12克，泽泻12克，沙参15，黄芩15克，4剂。三诊：水肿继续消退，小便减为夜间一次，舌苔薄白，脉较前有力。后复予四君子汤合四逆散加山萸肉、菟丝子、玉米须等继续调治。追访一年，未见复发。本案患者诸症皆由脾胃虚弱而起，脾虚则肝得以乘，肝失疏泄则气滞见胸闷，阻于四肢而有痹证；脾虚则母病及子，肺卫亦失强固则咳嗽；脾虚则心乏约制和资助，心血心气不足见心悸；脾虚则先天失养，肾气将以不充则水肿、夜尿频数。脾胃一虚，则“ 四脏皆无生气” ，百病由此而生。本案病情复杂缠绵，除本虚之外，又有郁气、瘀血和痰湿交织。用药先护及脾胃功能盛衰，同时重视流通气血，气血流通正常，气机升降出入和谐，方能有效地祛除各种致病因子，使源清而流自洁。以四君子汤、四逆散合方，健脾益气，理气活血，配附子扶阳镇水，三七调畅气血，淮山两补脾肾。全方扶正祛邪，起双向调节而达却疾愈的目的。