医案一三九:经方2剂治愈反复胸口闷、烦躁、坐卧不安1年案
何庆勇经方 何庆勇经方
医案一三九
本周与您分享的医案是:经方2剂治愈反复胸口闷、烦躁、坐卧不安1年案
关键词:虚烦第一方;重剂豆豉;坐卧不安第一方
病例实录
刘某,女,53。初诊日期:2020年4月12日。主诉:反复胸口闷、烦躁、坐立不安1年。现病史:患者1年前出现胸口发闷,烦躁,伴坐卧不安,几乎每天均发作,多处就医罔效,遂就诊于我处。刻下症:烦躁,坐卧不安,身上偏怕热。轻微活动后便发作胸口闷、心慌。每于情绪激动或生气时出现小腹疼痛。纳可,大便不成形,无便意,两日一行,小便调。查体:舌暗红,苔薄黄,脉细数。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊忄农 ,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之”、“发汗若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之”、“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之”,笔者临床体会到栀子豉汤的方证是:胸中燥热或烦热,似有一把火烧灼,胃中空虚嘈杂,胃脘部搅扰不宁、闷塞不舒,但头汗出,虚烦不得眠,舌红,苔黄。本案患者胸中窒闷,烦躁,怕热,符合栀子豉汤的方证,故辨证为栀子豉汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”,笔者临床体会到栀子厚朴汤的方证是:胸中烦热,窒塞不通,坐卧不安,伴有腹胀。本案患者烦躁、胸闷、坐卧不安,符合栀子厚朴汤的方证,故辨证为栀子厚朴汤证。
诊断与治疗
诊断:胸闷 栀子豉汤证 栀子厚朴汤证。治疗:方用栀子豉汤合栀子厚朴汤。栀 子18g,淡豆豉45g,厚 朴12g,枳 壳12g。14剂,水煎服,日1剂,分3次早、中、晚饭后半小时温服。二诊(2020年4月27日):患者诉服药后有较频繁排气。服药半剂后烦躁、坐卧不安、怕热均已痊愈。服药2剂后,在周末登山时,已可以连续走1.6万步,其间竟未出现胸口闷、心慌症状。患者自觉神奇的是:在服药期间,与父亲生气1次,小腹疼痛亦未发作。按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊忄农,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。栀子豉汤 栀子十四个,擘 香豉四合,绵裹 上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。栀子甘草豉汤 栀子十四个,擘 甘草二两,炙 香豉四合,绵裹 上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。 栀子生姜豉汤 栀子十四枚,擘 生姜五两 香豉四合,绵裹 上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。”“发汗若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”由以上条文可以看出,栀子豉汤最主要可以治疗“虚烦”一症,其具体表现可以有“烦”、“热”、“反复颠倒,心中懊忄农”、“胸中窒”、甚至“心中结痛”等,症状逐渐加重,其病症表现主要在上焦胸膈之处,可用栀子、淡豆豉等清宣轻薄之品将上焦之热除去。清·陈修园《长沙方歌括·卷三 太阳方·栀子豉汤》中说:“栀子色赤象心,味苦属火,性寒导火热之下行;豆形象肾,色黑入肾,制造为豉,轻浮引水液之上升。阴阳和,水火济,而烦热、懊忄农、结痛等证俱解矣”,栀子与淡豆豉两药,一赤一黑,一心一肾,一升一降,可使心火被清泻的同时,又得肾水的滋养,阴阳调和,水火既济,则一系列的烦闷、躁热、堵塞、结痛感均可消除了。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。栀子厚朴汤 栀子十四个,擘 厚朴四两,炙,去皮 枳实四枚,水浸,炙令黄 上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。”栀子厚朴汤除了有烦躁的症状外,还有两个重要的症状,一个是“腹满”,可见患者腹胀,甚者可见腹部向外膨隆突出,另一个是“卧起不安”,可见患者坐也不是、躺也不是,坐立不安,心中有一种说不出的难受。此时的病位已不局限于上焦,亦是伴有中焦的阻塞。清·柯琴在《伤寒来苏集·卷之下·栀子豉汤证》中提到此为“心移热于胃”,需“两解心腹”;清·钱潢在《伤寒溯源集·卷之二 太阳中篇·伤寒误下》中言出现此证的缘由是“在膈则烦,在胃则满,既烦且满,所以躁扰不宁,卧起皆不安也”。虽然柯氏与钱氏表述不同,其中意义仍是统一,故治疗时不仅需用栀子清上焦之火,还需加枳壳、厚朴以消除中焦胀满。在心胸附近,患者可能出现多种症状。若是心中虚烦、烦躁胸闷、胸中窒塞不通为主要症状,属于栀子类方的方证,可以用栀子类方如栀子豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤等;若是以心下痞满,按之软而不痛,属泻心类方的方证,可以用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等;若是除心下胀满外,按之硬而痛,此属陷胸类方的方证,临床可用大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤等治之。
方证总结✦ 栀子豉汤的方证是:胸中燥热或烦热,似有一把火烧灼,胃中空虚嘈杂,胃脘部搅扰不宁、闷塞不舒,但头汗出,虚烦不得眠,舌红,苔黄。✦ 栀子厚朴汤的方证是:胸中烦热,窒塞不通,坐卧不安,伴有腹胀。