俞根初名方——柴胡陷胸汤的临床运用
导读：柴胡陷胸汤乃清代浙江名医俞根初化裁《伤寒论》小柴胡汤和小陷胸汤而成的“和解兼开降”之方。作者评价其“结构谨严，配伍精当，只须略事加减，对病机属于痰热或湿热阻遏，或兼肝郁、表邪者，无不收良效，尤宜于寒热错杂，虚实互见之病人，确系值得推崇之良方”。一张好方，值得大家细心学习。
柴胡陷胸汤的临床运用
柴胡陷胸汤原载《通俗伤寒论》，是清代浙江名医俞根初化裁《伤寒论》小柴胡汤和小陷胸汤而成的“和解兼开降”之方，由柴胡、黄芩、姜半夏、瓜蒌仁、黄连、枳实、桔梗、生姜汁组成，方中柴胡擅长舒肝解郁，疏通腠理；生姜温胃解表；半夏化痰降逆；黄芩、黄连苦寒降泄，清热燥湿；瓜蒌仁利气宽胸，清热涤痰；桔梗化痰，枳实行气，一升一降，调畅胸膈气机。
诸药合用，兼备二方之长，能泄能开，能降能通，清热祛湿，化痰消痞，兼能舒肝解郁，透解外邪，又无苦寒伤正之弊。
笔者体会：本方结构谨严，配伍精当，只须略事加减，对病机属于痰热或湿热阻遏，或兼肝郁、表邪者，无不收良效，尤宜于寒热错杂，虚实互见之病人，确系值得推崇之良方。
现举病案四例于下。
一、慢性胆囊炎急性发作
李x x，女，55岁，营业员。1980年10月5日初诊。
患者11年前患急性胆囊炎后，常觉右胁胀痛，近年来渐觉怠倦乏力，大便艰涩，二、三日方一行。前日突觉右胁胀痛难忍、恶寒发热、口苦、胸闷、恶心、大便秘结、小便黄少、面色黯黄、精神不振、舌苔薄黄、脉沉细。
证属肝胆湿热气滞，然因病久体弱，不可过用苦寒攻利，当辛开苦降，调达气机，用柴胡12g、黄芩10g、黄连3g，瓜蒌仁30g、姜半夏10g、枳实10g、桔梗10g、生姜10g、郁金10g、木香10g，二剂之后，大便畅行，证情减轻，再进四剂，诸证消失。
按：湿热郁滞肝胆，清热利湿本属正治，然而久病之体，正气已虚，恣用苦寒，必损阳气，虽有大便秘结，但苔不黄厚，腹不胀满疼痛，且体弱脉虚，不可认作阳明腑实，妄施硝、黄，正如《本草汇言》所说：“瓜蒌仁，其性寒而润，寒可下气降痰，润可通便利结”。配以枳实行气宽畅、通便之力颇强。故本证用柴胡陷胸汤加郁金，木香辛开苦降，疏利肝胆，重用瓜蒌仁通便利结而收良效。
二、急性支气管炎
胡x x，男，40岁，工人。1981年1月27日初诊。
病人素体清瘦，面白无华，胃纳不佳。五天前开始恶寒发热，鼻塞流清涕，头痛，咽痒，咳嗽吐少许白稠痰，自服西药后，头痛恶寒鼻塞减轻，但咳嗽频频，痰多黄稠，微觉喘急，汗出畏风，动则发热，口粘苦，脘闷不饥，苔白黄而腻，脉濡滑。
证属风寒咳嗽化热，痰热互结，而表邪未净，当透表清热，化痰止咳，用柴胡12g，黄芩10g，黄连5g，姜半夏10g，瓜蒌仁15g，枳实10g，桔梗10g，生姜15g，杏仁10g，连进三剂痊愈。
按：本证乃痰热蕴肺，表邪未净，但病人消瘦面白，纳差，遵照叶天士“面色白者，须要顾其阳气”之诫，选柴胡陷胸汤寒温合治，芩、连、蒌、枳、桔清热祛痰止咳之力甚强，重用生姜顾护脾胃阳气以扶正，兼助柴胡解表，能全面照顾病情。笔者体会，本方乃外感痰热咳嗽之良方，若表证重者，可酌加解表药，热盛宜减生姜，若表证全消亦可用本方收全功，因柴胡发汗之力微，此时取其有清热之功，而不担心有过汗之弊。
三、带状疱疹
刘x x，男，47岁，干部。1981年8月2日初诊。
有慢性腹泻史，饮食、药物偶有不慎，或因受凉，即泄泻稀便，夹少量粘液，同时伴脐周隐痛，腹胀脘闷纳减。三天前，左侧前胸部刺痛，同时起片状群集性之红色小水疱和丘疹，排列成带状，漫延至侧胸部，身低热，疼痛不安，伴痞闷恶心，口苦不思食，大便干燥，小便微黄，舌红苔微黄，脉弦滑数。诊为带状疱疹。
证属脾湿内蕴化热，壅滞肝胆，复感外邪，两相搏结，经络不通，治当舒肝清热祛湿，兼顾脾胃升降，用柴胡15g、黄芩10g、黄连6g、姜半夏10g，枳实10g、桔梗6g、瓜蒌仁30g、赤芍12g、胆草10g，另以黄柏、胆草浓煎水外敷患处。三剂后疱疹开始消退，疼痛减轻，减去胆草，加金铃子10g、玄胡10g再进三剂，各证消失。
按：带状疱疹乃病毒感染所致。中医辨证往往属肝胆火盛，湿热内蕴，热盛者多以龙胆泻肝汤加减治疗。本例素体脾虚湿盛，发病时虽有湿热火毒炽盛之象，但伴有胸痞恶心，清热过甚，恐伤脾胃，大便干燥亦不敢用大黄攻下解毒，恐成洞泄不已，因人制宜，选用柴胡陷胸汤以舒肝清热祛湿，调和脾胃升降，加用胆草清热泻火、赤芍凉血化瘀。因热盛，故减生姜。病变在胸胁，属肝胆经脉所过之处，柴胡善能舒肝清热，且据现代研究，柴胡有抗病毒及镇静镇痛之功，故重用至15g。证减后去胆草，防苦寒过当，加金铃子理气清热镇痛，用药清凉适度，故病愈而未出现苦寒伤中之象。
四、急性胃炎
周X X，女，33岁，工人。1981年7月29日初诊。
两天前与其夫口角后上中班，晚餐后，自觉发冷，胃脘胀痛，随即呕吐不已。两天来，食入即呕，嗳气频频，腹胀满疼痛，诊断为急性胃炎，服西药后，呕恶胀满减轻，但只能喝糖水、蛋花少许。今晨勉强进食二两面条后，又发生呕吐，微冷微热，口干苦，出气臭秽，舌红苔黄厚，脉弦滑数。
证属湿热蕴伏中焦，肝郁气滞、复感外邪，以致胃失和降，当清热祛湿、舒肝和胃，兼以解表，用柴胡10g、黄芩10g、黄连5g，姜半夏10g，枳实10g、瓜蒌仁10g、生姜15g，苏梗10g、陈皮10g，服二剂痊愈。
按：呕吐多因外邪犯胃，食积痰浊，胃虚等因所致，而肝气不舒、横逆犯胃亦常见，本证湿热中阻，外有表邪的表现很明显，但发病前生气怫郁，必须配以舒肝解郁。柴胡陷胸汤中有小陷胸汤加枳实、生姜辛开苦降，清热祛湿，升清降浊，且柴胡、生姜达表，柴胡、枳实疏肝行气，一方多功，加用苏梗、陈皮，增强和胃理气之功，而应手获效。由于桔梗所含的皂甙能刺激胃粘膜引起恶心，故舍去不用。
来源：本文摘自《云南中医杂志》，1982年第3期，作者/何德昭。
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