冠脉狭窄vs冠脉钙化：心血管疾病风险评估谁领风骚？
心血管疾病的人群，已经超过3亿了。在很多人还在对糖尿病谈虎色变的时候，其实无论患病率还是猝死，风险更大（占据双第一的位置）的心血管疾病已经来到国人中间，如鬼子进村一般悄无声息。
评估心血管疾病风险，是冠脉狭窄还是冠脉钙化斑块负荷？或者说，二者谁的风险更高？
2020年12月15日发表在美国心脏病学会杂志JACC（Journal of the American College of Cardiology）上的一篇论文，题目为Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis （斑块负荷与狭窄对冠状动脉粥样硬化患者缺血事件的影响），认为心血管疾病的高风险更多是来自冠脉钙化的斑块负荷。也就是说，冠脉狭窄很危险，而冠脉钙化的斑块更危险。
从文章的题目看，似乎没有出现钙化这个术语。但文章中采用的评分，是采用钙化的，即CAC。先看看这个题图：
先给出几个术语及缩写：
冠脉钙化 coronary artery calcium (CAC)
冠状动脉疾病 coronary artery disease (CAD)，即冠心病
阻塞性冠心病 obstructive coronary artery disease （obstructive CAD）
心血管疾病 cardiovascular disease (CVD)
心肌梗死 myocardial infarction （MI）
卒中 stroke
全因死亡 all-cause death
计算机断层血管造影术 computed tomography angiography (CTA)
对来自西丹麦心脏登记处的23759例有症状的患者，接受冠脉CTA检查，通过冠脉钙化（CAC）积分和阻塞性病变血管数，评估90天后主要CVD风险：心肌梗死、中风和全因死亡事件。
注意在这里，冠状动脉钙化（CAC）评分作为斑块负荷的量度。
1、分组
23759例患者，分为两组：阻塞性疾病组5043例，无或非阻塞性疾病组18716例。从纳入观察的患者基本情况看，分组间没有显著差别：
所谓阻塞性疾病，这里指阻塞性冠心病，即obstructive CAD。当然，属于冠脉血管狭窄，达到阻塞阶段了。
2、冠脉钙化与阻塞性冠脉的关系
从表1（table1）中最下面一行数值看，值得注意的是CAC评分，阻塞组远远高于非阻塞组。
按CAC评分，分为五组：
CAC=0，
CAC=1~99，
CAC=100~399，
CAC=400~1000，
CAC＞1000。
从上图（figue 1）可以看出来，不同冠脉钙化评分，意味着患病率的不同。每一个色柱上方的数字为该疾病在纳入该评分人群所占的百分数。CAC分值越高，相应的冠脉阻塞发病率也越高。
每一个色柱所代表的疾病，看下面的色块注释，上下两排，上面一排从左到右依次为：无冠心病，非阻塞性冠心病，1支血管阻塞的冠心病；下面一排依次为：2支血管阻塞的冠心病，3支血管阻塞的冠心病。
CAC=0时，87%的患者没有冠心病，7%的患者为非阻塞性冠心病，仅仅5%的患者为阻塞性冠心病，而且为1支冠脉狭窄。阻塞性冠心病，可理解为冠脉狭窄。
CAC＞1000时，阻塞性冠心病就达到了83%了，其中3支冠脉狭窄阻塞达到40%，2支冠脉阻塞达到26%，1支冠脉阻塞达到17%，非阻塞性冠心病则为17%。
中间的情况，自己看一看。
3、在接受冠脉CTA检查90天之后，看患者的临床事件
表2（table 2）中，按列。从左到右，第2列，即第一个“n”，为该CAC分值（上半部分）或阻塞性冠脉疾病（下半部分）的人数；第3列，第二个“n(%)”，为发生心梗、卒中、全因死亡的人数，%为所占百分数；第4列，为每1000人-年发生心梗、卒中、全因死亡的发生率；第5列，为风险比。
主要心血管事件，即指 心梗、卒中、全因死亡。表2（table 2）就反映了CAC分值和阻塞性病变的冠脉血管数量二者与主要心血管事件的关系。
随着CAC分值的增加，主要心血管事件的风险也增加，比如：
在CAC=0的患者，其主要心血管事件的发生率为6.2每1000人-年（6.2/1000py）；
在CAC＞1000的患者，其主要心血管事件的发生率达到42.3每1000人-年（42.3/1000py）。
当然，是否冠脉狭窄，也有很大影响。在表2（table 2）的下半部分，也提供了这样的数据。
没有冠心病的患者，其主要心血管事件的发生率是6.1每1000人-年。而3支冠脉狭窄的阻塞性冠心病患者，其主要心血管事件的发生率达到34.7每1000人-年。
因此，对心血管疾病风险来说，并不是说冠脉狭窄不重要。这里要说的是：究竟冠脉狭窄与冠脉钙化，哪一个是真凶？或者说哪一个重要？
看这个表2（table 2），好像二者一样似的。究竟如何呢？
4、同样CAC评分会如何？
图2（figue 2）按CAC评分分组，看各组中非阻塞性与阻塞性两组患者的10年中累积心血管事件和死亡发生率。
从图中可见，如果不分CAC分值来看全貌，阻塞性冠心病（蓝色线）患者的累积心血管事件和死亡事件发生率，随年而增加，高于非阻塞性冠心病（红色线）患者。
但是，按CAC分值分组后，数据就完全不一样了。很惊奇地发现，在同样的CAC分值下，阻塞性冠心病和非阻塞性冠心病，居然具有同样的心血管事件和死亡发生率。
表3（table 3）也提供几乎同样的数据。
表3（table 3）是CAT 90天之后，同样CAC评分下，阻塞性冠脉与非阻塞性冠脉的主要心血管事件风险。从左到右，第2~5列每列的中文意思，与表2（table 2）的一样。
从图2（figue 2）和表3（table 3）的数据说明：
在CAC评分在同一水平时，阻塞性冠心病和非阻塞性冠心病，二者的主要心血管事件和死亡风险，是一样的，没有显著的差别。
也就是说，冠脉钙化评分一样时，冠脉狭窄与否都是一样的心血管事件风险，包括猝死风险。
写在后面
扎心了吧？
1、
说实话，读到这篇文章，还是非常震惊的。
我不是心血管领域的研究者，因此读这类文章，说实话是比较吃力的，因为不知道自己是否能够领会原文作者的意图。
每篇文章的解读，都是解读者依据自己专业知识结构的再创作。我深知这一句话。因此也力争让自己能够准确理解文章。当然，理解一篇文章，也许需要更多篇的文章作为基础，或者叫做垫脚石，否则如何可以达到一定的高度？
我们在这里做“一起读论文”，就是希望能够把很多专业知识和最新科学研究进展，介绍给各位，提高各位也同时提高我们自己对专业的了解，送上一块块垫脚石，登上科学知识的高地。
2、
迄今为止，冠脉狭窄的临床，还是以支架、球囊扩张和搭桥为主要手段。
这篇文章告诉我们：其实冠脉狭窄不重要，重要的是冠脉钙化。采用冠脉钙化（CAC）评分，其实只是反映了冠脉粥样硬化斑块的负荷。也就是说，冠状动脉的粥样硬化和斑块，其中更严重的是钙化？可能才是最具风险的。
因此，如何解决冠脉钙化，才是一个重要的议题。