早读 | 氯吡格雷 vs 替格瑞洛，临床用药如何选？重点都在这了！
氯吡格雷与替格瑞洛为P2Y12受体拮抗剂，通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。
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两者是临床常用的抗血小板药物，可用于预防慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中等患者发生血栓形成事件。那么，两者有什么区别？
抗血小板作用
替格瑞洛的抗血小板作用更强，研究显示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的发生率高于氯吡格雷组，而在卒中方面无差异。
PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月，在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/脑卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡风险达21%。研究显示，对于STEMI溶栓后转运PCI患者，PCI术前使用替格瑞洛的血小板抑制效果优于氯吡格雷。
基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。
在ESC的多部权威指南（2015年ESC NSTE-ACS指南、2017年STEMI 指南、2017年DAPT指南）中更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷。
但在我国，目前我国STEMI及NSTEMI指南对于替格瑞洛的使用均为ⅠB类推荐，仍需结合临床实际、我国国情、个体差异而实施具体抗栓策略。
口服P2Y12受体拮抗剂间的转换策略推荐见下图（基于2017年ESC DAPT指南 ）。
▲急性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程
▲慢性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程
长期应用替格瑞洛的出血风险略高于氯吡格雷，但短期使用两者的出血发生率相似。
TREAT研究入选3799例患者（中国入选1249例），一级终点结果显示在药物溶栓的STEMI患者中，30天内替格瑞洛组大出血发生风险非劣于氯吡格雷组。
基于东亚人群的KAMIR-NIH的研究显示，替格瑞洛在≥75 岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷。
因此，共识建议对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。用法75 mg，每日1次，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
合并CKD的ACS患者因肾功能不全，可能存在血小板功能障碍及异常的凝血级联反应，同时具有出血及血栓形成倾向。
建议：
1. 对重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）患者， 应首选阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。
2. 对轻中度肾功能不全（30 ml/min<eGFR<90 ml/min）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷 （负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）或阿司匹林 （100 mg/d）＋替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂 量90 mg、 2次/d）。
3. 对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗， DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。
研究结果表明，长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加。痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应，这可能与替格瑞洛的活性代谢产物影响尿酸的代谢有关。
建议：
1. 痛风急性发作时，首选氯吡格雷75~150 mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持。
2. 支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。
3.ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75～325mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险， 立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。
参考文献：
本文来源： 中国医学论坛报今日循环