指南与共识|慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）

【引用本文】中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会. 慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）[J].中国实用外科杂志,2019,39(4):307-311.

慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）

中华医学会外科学分会胃肠外科学组

中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会

中国实用外科杂志,2019,39(4):307-311

通信作者：黎介寿，E-mail：[e-mail]；秦新裕，E-mail：[e-mail]；李幼生，E-mail：[e-mail]

随着妇科和结直肠肿瘤放疗病人的逐年增多及肿瘤病人生存期延长，放疗造成的并发症也日益显著。40%的生殖系统、泌尿系统和结直肠肿瘤病人曾接受放疗，而消化道是腹腔放疗最易损伤的部位，其中近50%的盆腔放疗病人存在明显的影响生活质量的消化道症状，即放射性肠损伤（或称为放射性肠病、放射性肠炎）［1-3］。慢性放射性肠损伤在放疗病人中具有普遍性，其也是短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）和肠功能衰竭（intestinal failure）的重要病因之一，可造成巨大的社会经济负担［4-5］。因此，慢性放射性肠损伤的正确处理具有重要意义。中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织国内放疗及其相关并发症研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）》，旨在加深对放射性肠损伤的认识，为慢性放射性肠损伤的处理提供标准、规范、易操作的治疗方案，以改善放射性肠损伤病人的预后。

本共识仅针对放疗损伤中的消化道症状尤其是慢性期症状的处理，为叙述简便，故使用“放射性肠损伤”描述这一临床病理过程。

1  定义

放射性肠损伤根据病理学分期、特征和临床表现等分为急性期和慢性期，一般以3~6个月为界限，急性期更多表现为肠黏膜炎性反应，而慢性期的病理学基础是肠壁缺血和纤维化；而根据部位不同，又可分为小肠损伤和直肠损伤。因此，最终可分为4个亚型：急性放射性小肠损伤（acute radiation enteritis）、急性放射性直肠损伤（acute radiation proctitis）、慢性放射性小肠损伤（chronic radiation enteritis）、慢性放射性直肠损伤（chronic radiation proctitis）。其中，慢性放射性小肠损伤的治疗以切除性手术治疗为主，是本共识关注的重点。

2    流行病学特点

近年来，随着治疗技术和药物的进步，接受盆腔放疗的肿瘤病人生存时间延长，同时治疗方案由单一的放疗向同步放化疗转变，这些因素导致慢性放射性肠损伤的发病率和患病率持续增高［6-8］。放疗病人慢性放射性肠损伤的发病率各文献报道差异巨大，占所有放疗病人的5%~55%［9-10］。约80%接受盆腔放疗的病人出现长时间的排便习惯改变，其中20%的病人因中-重度的胃肠道不适而影响生活质量，只有约55%的病人前往医院就诊［6，10-11］。因此，慢性放射性肠损伤的实际发病率远高于文献报道［12］。此外，慢性放射性肠损伤易被误诊为其他炎性、感染性、药物性肠道疾病，从而延误治疗，甚至在梗阻、肠瘘、穿孔、出血等并发症出现后才得以确诊，这也导致文献报道的发病率与实际不同［13-14］。

3    发病机制和病理学特征

放射线作用于肠管后数小时内即可发生组织学改变，早期表现为上皮细胞凋亡、固有层炎症、隐窝脓肿［8］，后期的改变包括血管炎、小血管缺血、黏膜下层纤维化、肠壁增厚等［15］，其后的病理学发展过程遵循两条典型的发展路径：一是黏膜溃疡、穿孔、瘘、腹腔脓肿，二是肠壁纤维化、狭窄和肠梗阻。在所有手术病人中，70%的病人手术指征为小肠梗阻［16］。

4    临床表现和诊断

放射性肠损伤的临床表现几乎涵盖所有可能出现的消化道症状和体征，慢性放射性肠损伤的主要临床表现为肠梗阻、肠瘘、腹泻、消化道出血、贫血和营养不良［17］。

根据放疗病史和消化道症状，放射性肠损伤的诊断并不困难，但需要鉴别原发肿瘤复发或转移以及手术后腹腔粘连造成的肠梗阻。

CT检查有助于评估腹腔纤维化的严重程度和判断梗阻位置。消化道和瘘管造影检查可以发现肠管狭窄、评估瘘管。另外，为了评估可能同时存在的放射性直肠损伤，病人往往需要行结肠镜或结肠造影检查。对于缺铁性贫血病人，除了排除慢性腹泻等导致的丢失，还需要通过内镜（小肠镜、结肠镜、胶囊内镜）检查以明确是否存在溃疡出血［18］。

放射性肠损伤的临床表现往往难以与转移性肿瘤鉴别，应综合临床表现、实验室和影像学检查进行判断，很多情况下只有开腹探查才能确认。

5    预防和急性期处理原则

放射性损伤具有“迟发效应”，急性放射性肠损伤的严重程度可以作为慢性放射性肠损伤的预测指标［19］。因此，尽可能减轻肠管的急性放射损伤对预防慢性放射性肠损伤具有重要意义［20-21］。慢性放射性肠损伤的根本预防措施在于放疗方案中减少小肠的照射剂量和照射体积。另外，可以通过物理方法减少放射野中暴露的肠管的体积，包括俯卧位放疗、充盈膀胱、腹板技术和外科手术等［22-26］。部分研究尝试通过药物预防急性损伤，包括5-氨基水杨酸、硫糖铝、谷氨酰胺、益生菌、抗氧化剂、角化细胞生长因子等，但均缺乏高质量的循证医学证据［27-33］。

急性放射性肠损伤主要表现为黏膜炎性反应，多为自限性病程，其治疗以对症治疗和营养治疗为主，包括饮食调整、阿片类受体阻滞剂和生长抑素等药物控制腹泻（含胆汁性腹泻）、抗生素治疗小肠细菌过度生长、给予糖皮质激素等，必要时使用肠外营养。

6    慢性放射性肠损伤的治疗

6.1    外科治疗    根据美国肿瘤放射治疗协作组的后期放射损伤分级标准，3、4级的肠损伤需要手术治疗，包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘（https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTCLateRadiationMorbidityScoringSchema.aspx）。

约1/3的慢性放射性肠损伤病人需要手术治疗［34］。由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性，所以外科手术切除病变肠管是最理想的治疗措施，但由于考虑到手术的高并发症发生率和病死率，早期曾提出了各种短路和姑息手术，经过40余年的讨论，也随着放射技术和外科营养支持的不断进步，其治疗的总体原则已经过渡至确定性的切除和消化道重建手术，姑息性手术仅适用于部分特殊病人［35］。在具体术式方面，Lefevre等［36］的研究提示，包括回盲部的肠切除可以降低术后再手术率，其主要原因是升结肠相对健康，小肠和升结肠吻合口位于放射野之外，这可能有助于降低术后复发率。这一广泛性切除的原则提高了围手术期安全性，但是增加了发生远期短肠综合征的风险。

对于急性期病人，病变主要表现为急性炎性改变，未至不可逆性纤维化，病变范围亦未明确，此时手术可能造成病变肠管切除不足或切除过多，除非急诊情况，一般不宜手术，应该进行充分的营养支持治疗，待慢性期病变范围明确后再行手术。

急诊手术、急性放射性肠损伤手术，或对于重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射损伤、腹腔粘连无法分离的病人，应进行损伤控制性手术［37］。这部分病人或腹腔条件复杂导致手术困难、或面临严重术后并发症的风险、或处于严重应激及休克状态，不适合完成确定性切除手术，应按照损伤控制原则，先行造口或短路手术而不进行广泛肠切除，使病人能够恢复肠内营养，待进入慢性期感染和炎症消退后再考虑确定性手术。

手术治疗的最大困难是放疗后盆腔的致密粘连，即“冰冻盆腔”，盆腔内肠管及其他器官浆膜面广泛融合，正常解剖界限消失，分离极其困难，容易发生膀胱、输尿管、髂血管、乙状结肠直肠等组织器官损伤，损伤的乙状结肠、直肠修补后难以愈合，易发生肠瘘或需要行近端肠造口手术。在外科技术方面，多数学者主张行侧侧吻合，其可能的优点在于血供相对更好，降低了发生吻合口漏的风险。

6.1.1    梗阻的外科治疗    由于病变的肠管将被切除，所以在松解粘连时只需松解邻近组织器官（如腹壁、膀胱、乙状结肠、直肠、子宫附件、后腹膜等）和病变肠管之间的粘连，无需松解病变肠袢内的粘连。由于大部分粘连位于盆腔，为腹腔镜手术提供了可能。腹腔镜手术的戳孔安放和术者站位均与直肠手术类似，在腹腔镜下完成病变肠袢与周围组织间粘连的分离后，消化道重建可在腹腔镜下或经辅助切口进行。已有的证据显示，腹腔镜手术可以降低切口并发症发生率，其他优势需要进一步的研究。腹腔粘连可分为5级（表1），3、4级粘连是腹腔镜手术的相对禁忌证，腹腔镜手术的中转开腹率约为23%［38］。术前通过影像学检查评估腹腔粘连有助于降低腹腔镜手术的中转开腹率。

经腹会阴联合直肠癌根治术以及部分直肠前切除术后盆底留下狭小空隙，小肠容易嵌入这一空隙造成放射性损伤，因此，对可能进行术后放疗的病人应关闭盆底腹膜。放射性肠损伤手术中可分离、切除嵌入的小肠，但术后小肠易再次嵌入而很快复发梗阻或瘘。因此，对于此类病人术中应关闭盆底腹膜，但由于是二次手术且经历过盆腔放疗，关闭盆底腹膜难度较高，目前常采用带血管蒂大网膜填塞方法，其安全可行且效果确切。

6.1.2    瘘的外科治疗    手术治疗慢性放射性肠损伤导致的瘘时，因腹腔感染和肠液腐蚀，增加了手术的复杂性和组织愈合的难度。肠瘘以回肠瘘最多见，其次为直肠阴道瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、小肠膀胱瘘等［39］。须注意，内瘘另一端的器官也是放疗损伤的靶器官，修补和重建的失败率高，确定性的切除和重建手术常增加病情的复杂性，控制性手术往往是更稳妥的选择。因此，短路手术、旷置手术以及分期手术在瘘的治疗中仍然占有重要地位。

6.1.3    消化道出血的外科治疗    慢性放射性肠损伤造成的需要外科干预的出血并不多见，通常是小肠的单个深溃疡，因为腹腔粘连，术前未必能够顺利经小肠镜定位，须综合胶囊内镜、腹腔血管造影和结肠镜检查明确病变部位，术中内镜检查有助于确定出血部位和切除病变肠袢范围，肠管切除范围应综合考虑肠管质量和保留肠管的长度。

6.2    营养治疗    放射性肠损伤病人治疗的全程发生营养不良的风险均较高。肿瘤状态、小肠细菌过度生长、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因［40］，而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的病人更易出现营养不良［40-41］。需要行外科手术治疗的慢性放射性肠损伤病人中，约1/3存在营养不良［42］。因此，营养支持治疗是慢性放射性肠损伤的重要治疗方式之一，是外科治疗的基础。据统计，高达10.6%的长期家庭肠外营养的肠衰竭病人的病因是放射性肠损伤［43］。

6.2.1    慢性营养不良病人的营养治疗    对慢性放射性肠损伤病人应规范化进行营养风险筛查和评估，对其中营养不良者常规进行营养治疗，首选肠内营养。对于反复发作的慢性不全性肠梗阻以及肠瘘的病人，如暂无手术指征，应进行家庭口服营养补充以维持营养状况，建议肠内营养选择等渗、低渣配方以减少大便容积和对肠黏膜的刺激。研究表明，对慢性放射性肠损伤合并肠梗阻或肠瘘的病人进行长期家庭肠外营养也是治疗方法之一［44-45］。但在我国由于家庭肠外营养尚未广泛开展，而且手术的并发症发生率和病死率已明显降低，并无必要选择此治疗方法。

6.2.2    围手术期营养治疗    对不能耐受肠内营养的病人，如符合外科手术适应证，建议积极进行手术治疗，否则营养状况显著恶化后手术风险将明显增加。在临床实践中，大部分病人就诊时已发生显著的体重减轻，其术前准备阶段应进行肠外营养治疗。

慢性放射性肠损伤病人的营养治疗应贯穿于整个围手术期。其术后肠功能恢复缓慢，大部分术后需要较长时间营养支持。在术后早期往往需要继续给予肠外营养，根据肠功能恢复情况逐渐过渡至肠内营养。如果病人所剩小肠≤200 cm，符合短肠综合征的诊断标准，手术中应考虑建立必要的肠内营养通路（如胃插管造口），如果病人为空肠造口型短肠综合征，应行远端肠管插管造口以回输肠液［46］。出院后建议继续口服营养补充直至体重恢复或二期手术。对遗留短肠综合征的病人，应按照相应治疗原则进行长期营养治疗或者手术治疗。

7    手术并发症的预防与处理

吻合口漏是慢性放射性肠损伤的常见严重术后并发症，发生率可达30%，其中有40%~60%的病人需要多次手术治疗［35］。术后发生吻合口漏等并发症的危险因素包括高血压、低血小板、术中大量失血、美国麻醉医师协会（ASA）分级较高、残留病变肠管等［39，47］。其中，充分切除病变肠管，保证利用健康肠管进行吻合，是预防术后吻合口漏的最重要处理措施［36，48］。此外，合理的围术期营养治疗和良好的手术时机选择也是减少慢性放射性肠损伤术后并发症的关键［42］。

小肠广泛切除所致的短肠综合征是慢性放射性肠损伤术后的主要远期并发症，约占所有短肠综合征病因的9.7%［49］。此类病人1年存活率为93%，5年存活率为67%，大部分病人可以在长期的家庭肠外营养治疗后发生肠适应而最终脱离肠外营养［50］。短肠综合征的治疗开始于肠管切除手术，改进放射性肠损伤的外科手术是预防短肠综合征的根本方法。有研究提出了保留回盲部的术式，即最小化切除末端回肠的病变，保留最末端回肠与近端小肠吻合，有助于降低远期短肠综合征的发生率，同时，为了降低术后短期并发症发生率，可在吻合口近端行预防性小肠袢式造口，这一术式有望最终同时降低近、远期并发症的发生率。

8    随访

放疗后发生慢性放射性肠损伤的时间范围较广，甚至可于30年后发生，因此，无论病人手术与否，均长期面临复发风险。除常规肿瘤学监测外，还应监测病人的营养状况。对于肠管纤维化狭窄、肠瘘、消化道出血的诊断，除了相应的实验室和影像学检查证据外，往往首先呈现出营养状况的迅速恶化，营养监测有利于发现复发并及时进行营养治疗或外科干预。对出现营养不良的病人应该全面评估，排除肿瘤复发后往往需要营养治疗基础上进行再次手术。

总审定：黎介寿

编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈凛，龚剑峰，揭志刚，黎介寿，李乐平，李幼生，李元新，刘彤，朴大勋，秦新裕，陶凯雄，王剑，王昆华，徐泽宽，于吉人，张小桥，赵青川，周菊英，朱远

执笔者：王剑，姚丹华，郑磊，黄雨桦

（参考文献略）

（2019-03-01收稿）