台州市立医院古中医门诊一周病案分享（2016-4-10)
肺部占位、肺部感染、前列腺增生案
患者，李**，男，83岁，我院呼吸科会诊病人，因“反复咳嗽咳痰胸痛1月余”入院，诊断为“右肺中上叶占位，肺癌可能性大2肺部感染3.慢性胃炎4.高血压”，予以抗感染治疗后咳嗽咳痰有所减轻，但纳不下，精神疲软，邀请我会诊。
首诊时间2016-3-16日诉纳差，无饥饿感，腹胀，乏力，咳嗽痰中带血丝，稍胸痛，大便3日一解，不干，小便不畅，无口干口苦，舌嫩红部分苔剥落部分白腻苔，脉浮弦沉取无力。
诊断及辨证：肺癌（肺脾两虚）
处方：四君子汤+麦门冬汤加减5剂
生晒参12茯苓12甘草10山药20生白术60麦冬12天冬12清半夏15炒三仙各20枇杷叶10厚朴15仙鹤草30木香6藿香6海浮石30
2016-3-21日第二诊，患者家属诉服药1剂后患者纳食增加有食欲，精神好转，诉咳嗽咳痰好转，无痰中带血，大便日一次通畅，小便不畅，尿频尿急尿不尽，夜尿20余次，下肢有浮肿，舌脉同前。
诊断：前列腺增生淋证
处方：三焦气方（肾气丸+五苓散加减）5剂
熟地45山茱萸45肉桂6附子10泽泻30茯苓30桂枝10生白术60猪苓10升麻5柴胡5黄芪45丹皮10
2016-3-30日第三诊诉仍尿频尿急尿不尽，夜尿20次以上（应用保列治19天），纳食尚可，精神疲软，近期有痛风发作，双下肢浮肿消退，舌脉同前。
处方：当归贝母苦参丸+小柴胡汤加减5剂
当归15浙贝母12苦参6柴胡12黄芩10清半夏15生姜10大枣10生晒参15炙甘草10桂枝15山萸肉20王不留行20刘寄奴30
2016-4-7日第四诊，诉纳食可，无咳嗽，精神可，夜尿减少为5次，尿频尿急缓解，有腰酸明显，舌嫩红部分剥落白腻苔脉弦沉取无力。
处方：守前方加肾四味加减（加菟丝子30枸杞子30补骨脂30）
注一：住院患者尤其是老年及重病患者由于疾病及多种药物尤其是抗生素应用后容易出现脾胃功能受损纳食不下临床表现，脾胃为后天之本气血生化之源，如果不能及时恢复脾胃功能往往轻者变重，重者变危，通过借鉴前人经验及近期临床实践发现将这类患者根据舌像之表现分为气阴不足（舌嫩红，少苔或无苔或部分剥落）及气阳不足（舌胖苔白腻）两型，分别予以四君子汤+麦门冬汤+焦三仙（气阴），四君子汤+平胃散+焦三仙+三香（木香藿香丁香）治疗往往一二剂即可见到速效。
注二：前列腺增生为形质性病变，在老年患者中比较常见，患者常见表现尿频尿急尿不尽，尤其是夜尿频数对患者生活质量影响甚大，应用保列治一般需要三个月以上疗程方发挥临床疗效。我在临床中部分予以五苓散见效，部分予以金匮肾气丸见效，而本案患者先予以二方合用治疗后无效。尿频尿急尿不尽提示有湿热内停下焦，患者老年舌嫩红脉浮弦提示阴分不足，当归贝母苦参丸养血润燥清热通淋后世多应用于膀胱炎，王三虎教授多应用于前列腺癌及膀胱癌。小柴胡汤通调三焦水道，我曾多次予以小柴胡汤治疗心、肝、肾功能衰竭大量利尿剂无反应的腹水及浮肿患者而获佳效，由此提示小柴胡汤具有调节三焦及膀胱气化功能，而尿频尿急尿不尽核心病机为膀胱气化功能障碍。王不留行刘寄奴擅长活血利尿通淋，故予以小柴胡汤+当归贝母苦参丸加减而获短期佳效。
肝硬化反复每周鼻出血半年案
患者，管xx，54岁，隐源性肝硬化史，反复每周鼻出血半年余。鼻出血量多时经常需到我院五官科填充治疗，有胃出血史，后经五官科介绍到我门诊就诊。听力障碍需戴助听器。
首诊时间2016-2-16日，刻诊：反复流鼻血3-4年，反复每周流鼻血半年余，纳眠可，大便时干时溏，无疲软，口干不欲饮无口苦，面色萎黄，喜食甜食。舌嫩红少苔，脉弱。
诊断及辨证：肝硬化鼻衄（气不摄血）
处方：补中益气汤加减7剂
2016-2-23日第二诊，诉上周有鼻出血2次，怕冷，轻度乏力，纳眠可，听力较前有所好转，舌淡苔薄白脉细弱。
处方：当归补血汤+理中汤加减7剂
黄芪45当归15生晒参15白术10姜炭20仙鹤草50怀牛膝20小蓟10
2016-3-1病史同前上周五鼻出血，体力较前好转，纳可，听力少好，舌淡苔稍脉弱，守前方7剂。
2016-3-8病史同前，上周有两次鼻出血，均可自行止血，以前需到五官科止血，诉有皮肤瘙痒以夜间明显，守前方加地骨皮30白蒺藜30何首乌30 7剂
2015-3-15病史同前诉上周有两次鼻出血，均可自行止，鼻腔分泌物多，皮肤瘙痒夜间明显，睡眠不佳，有脚抽筋，无乏力，纳食可，舌淡红苔薄白脉弱
处方：1.守前方加蝉衣10改姜炭30
2.藕5斤熬汁代水饮。
2016-3-22日诉鼻出血好转，上周一次量少，舌脉同前，守前方。
2016-3-30日诉上周无鼻出血，自觉疲乏，纳食可，眠可，怕冷好转，无口干口苦，舌淡红少苔脉较前有力。
处方：软肝利胆汤加减（王三虎教授经验方）
2016-4-06日诉上周无鼻出血，精神好转，继续予以软肝利胆汤加减治疗肝之本病。
注：部分肝硬化患者纵然查凝血功能正常，血小板轻度降低，但仍然容易出现反复鼻出血或牙龈出血，临床治疗较为棘手。通过临床观察我一般分为阴虚血热型予以六味地黄丸+二至丸+小蓟茜草怀牛膝及气不摄血型，予以补中益气汤或当归补血汤加减。改患者面色萎黄、乏力，舌淡少苔，脉弱，辨证为气不摄血，予以当归补血汤+理中汤，虽然经多诊方控制稳定，体现对慢性病要有方有守的原则。在临床中均可在辨证基础上加大量仙鹤草既补虚又止血，同时加用怀牛膝引气血下行，即治血先理气之理。
畏寒怕冷3年目前仍需鸭绒冬装案
患者，洪**，女，62岁，首诊时间2016-3-23日，有肺癌术史2年余，畏寒怕冷3年余，喜食热饮，大便日一次，小便正常，夏天无汗，口干口苦不喜饮水，目前穿羽绒裤仍觉冷。舌郁红苔白稍燥脉紧沉取无力。
诊断：太阳少阴合并
处方：麻黄附子细辛汤+人参甘草5剂
麻黄10附子15细辛9炙甘草20生晒参18
二诊时间2016-3-29日诉畏寒怕冷较前好转，仍口干口苦咽部干不适，大便正常，纳食可，胃脘不适好转，舌红苔白燥，脉沉弱。
辨证：太阳阳明少阴合并
处方：守前方加石膏30山萸肉20
2016-4-5诉无畏寒怕冷，无口干口苦，咽部无不适，目前正常着装（一件外套加秋衣），口唇有一个小溃疡，舌淡红苔薄白，脉较前有力。
处方：守前方改炙甘草30。
注：患者畏寒怕冷脉紧属寒邪在表，虽然有口干口苦但不喜饮水，平素喜热饮提示真寒假热，脉沉取无力且为老年及既往有肺癌手术史提示少阴本气不足。太阳之上，寒气治之，中见少阴。太少合并予以麻黄附子细辛汤，考虑患者本虚故加用生晒参炙甘草培护中焦脾土以防麻黄附子细辛汤发散太过而有至脱之虞。服药后患者畏寒怕冷好转，但口干口苦明显且咽喉干不适，考虑三阴从阳明燥化故加用生石膏清阳明燥热后患者口干口苦咽部不适缓解，理气充实表寒除故患者畏寒怕冷3年之顽疾得以缓解。
易饥饿及胃胀痛案
患者，厉**，男，37岁，胃脘胀痛20余天，多呃逆，无反酸，易饥饿，睡眠欠佳，怕冷以夜间明显，二便正常，舌暗红苔薄白脉细弱。
诊断辨证：胃炎（脾肾阳虚）
处方：附子理中汤+连翘蒲公英7剂
附子10干姜20炙甘草30白术20党参15生晒参9公英30连翘10
2016-4-5日诉胃脘痛缓解，饥饿感缓解，睡眠可，舌淡红苔薄白舌体胖有齿印脉弱。
处方：守前方。
注：以饥饿一般皆以胃火论，须不知中气不足亦可至易饥饿，该患者易饥饿，怕冷，舌暗红脉细弱均提示中气不足，釜中火及釜底火不足，火不足则寒，寒性收引故痛，故予以附子理中汤后疼痛缓解，此之谓治本之法。因患者毕竟正当壮年，为防温阳燥化太过故予以公英、连翘佐制，且公英连翘具有抗幽门螺旋杆菌之功，已故伤寒大家刘渡舟老在下乡期间曾单独予以蒲公英治愈胃溃疡及十二指肠溃疡溃疡，且公英本为食品寒而不败胃，故我在临床中治疗消化道疾病时恒喜在辨证基础上加用蒲公英。
咳嗽3月、腰椎间盘突出及阳痿案
患者，李**，男，43岁，首诊时间2016-3-30日，咳嗽3月余，有腰椎间盘突出史，腰酸痛活动受限，勃起功能障碍10余天，咳嗽以夜间为主，干咳，无口干口苦，二便正常，怕冷，纳食可，睡眠可，脉沉弱。
诊断及辨证：痹证（阳虚寒凝）
处方：麻黄附子细辛汤+肾浊汤+肾四味加减7剂
附子10细辛6麻黄5干姜5茯苓20白术10炙甘草20伸筋草10透骨草15威灵仙20元胡20怀牛膝15鹿角片10淫羊藿30菟丝子30枸杞子30补骨脂30
2016-4-5日第二诊，诉咳嗽好转6-7成，腰痛较前好转，久坐仍腰酸，勃起功能好转，怕冷好转，无口干口苦，纳眠可，舌淡红苔白有齿印，脉沉。
处方：守前方。
注：腰椎间盘突出症中医病机核心为寒及虚，治疗之基础为温阳散寒补肝肾强督脉，该患者予以麻黄附子细辛汤及肾浊汤肾四味为基础治疗患者腰椎间盘突出而其咳嗽和阳痿亦随之而缓解，再次阐释治病求本及抓核心病机之重要。
奇怪的过敏性鼻炎案
患者，杨**,女，47岁，首诊时间2016-3-23日，鼻塞流涕1年余，以晨起及受凉后明显，自觉鼻部热辣感，纳可，睡眠欠佳，有疲倦，无口干口苦，患者诉鼻炎症状易至周围人群鼻部不适，深以为苦，舌郁红苔薄白脉沉细。
诊断及辨证：过敏性鼻炎（太阳少阴合并）
处方：麻黄附子细辛汤+肾四味加减
附子10麻黄10细辛9生晒参15炙甘草20菟丝子30枸杞子30补骨脂30淫羊藿30
2016-3-30日诉鼻炎同前无效，睡眠2-3点易醒后难再入睡，舌郁红苔薄白脉沉细。
辨证：厥阴证
处方：乌梅丸加减7剂
乌梅30细辛9干姜15黄连9当归15附子10桂枝10生晒参9黄柏10花椒5白芷10辛夷花10苍耳子10
2016-4-5日诉鼻塞流涕打喷嚏较前明显好转，对周围人群影响明显减少，睡眠好转，舌脉同前。
处方：效不更方，守前方7剂。
注：乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉症并治》338 条“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔虫闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”但长期以来乌梅丸便被视为治疗虫证的通用方，《汤头歌决》及《医方集解》均列乌梅丸为“杀虫剂”首选方。目前中医院校的方剂学教材仍沿用此说而将乌梅丸列为杀虫剂第一方。然自古以来乌梅丸并不仅仅限于治疗虫证，还可广泛用于其他内科杂病的治疗。柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒附翼》厥阴方中指出：“厥阴以乌梅丸为上。仲景此方，本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔之下，令入不知有厥阴之主方，观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶？”乌梅丸实乃厥阴之主方。《医宗金鉴》明确阐明：“此方治热下寒之主方”。吴鞠通指出：“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”。历经古今医家的临床研究探索，其适应证涵盖了内、外、妇、儿各科疾病，被奉为多种疑难杂症的验方。
在跟随徐苏老师徐苏老师学习时徐老师根据大量临床应用经验常将疾病表现为上热下寒、局部热全身寒、脉左关弱、舌尖红苔腻作为乌梅丸应用指征的主要辨证要点。其中上热主要表现为头昏、咽痛、口舌生疮、胸闷、心烦、口渴等表现；下寒主要表现为腹痛、腹泻、小便淋漓不爽、小便频数、四肢寒等表现。另外也常常根据[5]“厥阴病，欲解时，从丑至卯上，”将以凌晨1至3点定时发作的疾病作为乌梅丸应用的重要指正。在临床具体应用时尚需根据具体寒热虚实及具体疾病进行一些适当的剂量或药物的加减及专病专药的应用。如上热表现明显常加黄芩或以黄芩替代黄柏同时减少附子、干姜的剂量；因考虑药物口味在临床中除皮肤瘙痒症和咳嗽时应用川椒，一般不应用；腹痛明显加白芍；腹泻明显加赤石脂；睡眠表浅易惊醒加龙骨、牡蛎；糖尿病加用刘寄奴及王不留行。该患者睡眠2-3点易醒难再入睡考虑厥阴证予以乌梅丸加减而获短期佳效。