早读 | 遇到肺癌，找对治疗方法很重要！

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第1位。

近年来，程序性死亡受体1（PD-1）和（或）细胞程序性死亡配体1（PD-L1）免疫检查点抑制剂重塑了肿瘤治疗模式，包括非小细胞肺癌（NSCLC）在内的多种肿瘤治疗中部分患者均获得了显著的临床获益。

1.肺癌的分类

肺癌按细胞类型分为9种，包括鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤、类癌、唾液腺型癌、未分化癌。

其中小细胞癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、类癌及不典型类癌属于神经内分泌癌。而SCLC、LCNEC属于高级别神经内分泌癌；类癌、不典型类癌属于低级别神经内分泌癌。

2.肺癌的病理学评估

对于活检标本，推荐靶向治疗后进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测，争取明确组织亚型，对于分化差的非小细胞肺癌（NSCLC）尽量少使用免疫组化指标区分腺癌、鳞状细胞癌等，当无明显分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌-非特指型（NSCLC-NOS）。如果肺癌的形态学不明确，则活检标本使用1个腺癌标志TTF-1和1个鳞状细胞癌标志（P40）即可解决大部分NSCLC的分型问题。对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块以备诊断及分子检测。

手术切除标本：对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准推荐的方法（CHA）评估各病灶的关系，大致判断多原发或肺内转移，如肺癌形态学不明确，对于具有明显淋巴细胞浸润且有鳞状分化的低分化癌或女性非角化型鳞癌进行EBER原位杂交，以辅助诊断EBV相关性肺癌或淋巴上皮瘤样癌。

3.肺癌的检测与治疗

含腺癌成分的非小细胞肺癌，需常规行分子生物学检测。FISH及PCR也可作为检测间变性淋巴瘤激酶（ALK）的方法，且任何一种方法检测出的ALK阳性结果均可作为靶向治疗依据。原发肿瘤和转移灶均适于进行靶向驱动基因检测。

EGFR突变阳性：1-3代EGFR-TKI是EGFR突变阳性患者的推荐用药，对于脑转移患者优先推荐奥希替尼，无脑转移者也可使用达可替尼；也可使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗，化疗联合吉非替尼。

ALK融合基因阳性患者：推荐选择阿来替尼，也可使用克唑替尼；二线治疗时若为快速进展者，推荐阿来替尼或色瑞替尼治疗。

对于PD-L1表达阳性的患者：可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（>50%）的患者获益更明显。

对于驱动基因阴性的非鳞癌一线治疗可使用培美曲塞+卡铂或顺铂联合帕博利珠单抗。

含铂两药联合的化疗方案中，可选择的铂类有卡铂或顺铂，洛铂。

对于鳞癌、驱动基因阴性或未知、PS评分0-1分的患者，与铂类联合使用的药物包括紫杉醇、吉他西滨、多西他赛，白蛋白紫杉醇。

小细胞肺癌：三线治疗，安罗替尼口服或纳武单抗、帕博利珠单抗。

非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗。

EGFR突晚期非鳞状NSCLC的一线治疗

EGFR-TKI单药治疗：包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼；奥希替尼是目前PFS获益最长的TK1单药方案，脑转移患者优先推荐奥希替尼。

联合用药方案：使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗

其他用药推荐：一线已经开始化疗的过程中发现EGFR驱动基因阳性的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKI，或者中断化疗后开始靶向治疗。

EGFR突变晚期非鳞状NSCLC的二线治疗

如果一线治疗未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI，一线治疗TKI用药进展后可分为缓慢进展型、局部进展型和快速进展型。

缓慢进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗，治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。

局部进展型：推荐继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗，治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。

其他用药推荐二次活组织检查检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼治疗；T790M阴性者推荐含铂双药化疗。

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