颅脑外伤患者尤其是多发伤患者常合并肺部改变，当患者肺部疾病进一步发展为中重度ARDS时，需要通过阶梯治疗ARDS，直至俯卧位、肌肉松弛剂、ECMO等。俯卧位通气在颅脑外伤患者使用一直备受争议，来自法国的Bernon等教授对此进行了总结，相关信息发表在2021年1月18日的Critical Care上。PMID：33461575，原文链接：https://doi.org/10.1186/s13054-020-03454-9。
三分之一的重型颅脑损伤患者会出现影响预后的肺部并发症。俯卧位（PP）能够改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后，但其对急性脑损伤患者的作用仍存在争议。虽然PP能改善氧合，但其对颅内压（ICP）的影响仍存在争议：文献报道，PP不仅影响ICP，还会升高ICP，从而加重脑损伤。目前尚无确定可从PP获益的共识标准。因此，本研究的目的是评估PP治疗合并有中重度ARDS的急性脑损伤患者的安全性和有效性。回顾性分析了三个法国重症监护室。查询病例记录，确定了27名患者存在ICP监测、中重度ARDS（柏林标准）和PP。收集第一次PP之前和期间的数据。至少有一次ICP测量值>25 mmHg的患者被定义颅高压（IH），并曾经考虑去骨瓣减压术。共有10例（37.0%）创伤性脑损伤、11例（40.7%）蛛网膜下腔出血、7例（25.9%）出血性卒中（表1）患者。PP期间，中位[IQR]PaO2/FiO2显著增加，从PP前的100[89–126]增加到PP后的216[171–257]（Wilcoxon检验，p<0.001），并在恢复仰卧位后保持较高水平（146[122–186]，Wilcoxon检验，p=0.002）。
图1. 人群特征
14例（51.8%）患者发生IH。他们在PP前的中位ICP（20[13–26]mmHg）明显高于无IH的患者（11[7–12]mmHg，Mann–Whitney检验，p=0.005），PP期间的ICP增加更大（+19 mmHg[13–20]vs+6mmHg[3–8]，Mann–Whitney检验，p=0.025），提示大脑顺应性较差。5名患者因ICP持续升高，终止了PP（图1a）。所有在PP前ICP>17.5mmHg的患者都出现了IH。在PP前ICP<17.5mmHg的患者中，13/18（72%）的患者在没有IH的情况下进行了安全的PP治疗。使用灰色区域法预测（即灵敏度，Se>90%）或排除（即特异度，Sp>90%）安全的PP，而不是单一的ICP阈值变化。PP后1h无ICP增加提示大脑顺应性的保留，并预示了操作的安全性（Sp=93%），而ICP升高>10mmHg可预测IH的发生（Sp=93%）。当初始ICP<17.5mmHg且在PP后1h没有升高时，PP治疗不出现IH（图1b）。4名患者采用了局部的脑氧分压监测，在PP期间从20.5[18.8–23.5]mmHg上升到28[22–31]mmHg。
图1. PP时颅内压变化。每个点代表一个病人，蓝色病人在PP时没有出现IH，红色病人出现IH。颅内压在PP期间发生变化；实线表示各组的ICP中值。b根据PP前的初始ICP，在PP后1h，ICP的变化；当初始ICP低于17.5 mmHg且ICP没有增加时，PP在没有IH（绿线）的情况下发生，而高于17.5 mmHg或ICP升高超过10 mmHg可预测IH
本研究主要局限在于其回顾性设计。虽然人工PP可能影响其耐受性，但目前尚无可用的方法。此外，从ICU软件收集的PP期间的数据是特定时间每小时采样一次，可能无法反映该小时的平均值。只有4名患者在PP期间的脑氧探头有所改善，并提示尽管ICP升高，但脑血流仍得以保持。最后，IH的管理不受协议约束。总之，我们主张在PP前评估大脑顺应性（如经颅多普勒）、ICP以及对静脉回流障碍的耐受性。此外，PP后1h内ICP的变化有助于选择是否继续进行PP治疗，也有助于脑多模式监 测评估PP的耐受性。这一策略需要在前瞻性临床试验中进行评估。
