辛开苦降治法初探

辛开苦降治法初探+乌梅酸收酸泄初探

辛开苦降，又称为辛苦开泄，顾名思义，指临床上主要应用辛味药和苦味药组成方剂，用于治疗气机不畅所致疾病的一种方法。《内经》明言“升降出入,无器不有”。笔者在研读《临证指南医案》中，注意到叶天士擅长利用药物气味升降来治疗疾病。正如叶氏所言“论药必首推气味”，充分说明了气机的重要性。现将个人关于辛开苦降的几点读案心得归纳如下

1.辛开苦降实为疏降，非独升降。

开，在繁体字中为“開”。《说文》中解释为张也。原义是把已经关闭的门张开、打开。引申到医学中，则为针对有形之病理产物或无形之邪气痹阻气机所导致的机体气机郁闭的一种治疗方法，即开启郁闭之气机。降，在《说文》中解释为下也。下为方位词，有导向、趋势向下的含意。

辛开和苦降实际上是两种治疗方法的复合体。辛开为动力，苦降为导向。从中医临床角度分析，该治疗方法的作用机制在于辛开药开启机体气机郁闭的同时，借助苦味药的向下导向作用给邪以出路，顺应机体的生理特性。二者前后相应，相得益彰。用之得当，则“阴阳自和”，病自然可愈。

再从药物分析。辛味药属阳主动，其性走而不守；苦味药属阴主静，其性沉降下行。气机郁闭非辛散不能畅通，气逆上冲非沉降不能下达。辛味开通,苦味沉降,通降相伍,谓之辛开苦降，亦称疏降。尝读《临证指南医案》，反复揣摩叶天士治疗寒热咳喘等疾患时，喜用桂枝汤去芍药加杏仁治疗，实则以辛味药散邪，苦味药肃肺，共凑散邪解表，降气止咳平喘功效。亦可理解为辛开苦降或者疏降，若将解表肃肺理解为升降，则误矣。再如，民国时期张锡纯创制镇肝熄风汤，方中诸重镇沉降药中巧妙配伍茵陈、川楝子、生麦芽，其味辛妙在“泻肝热兼疏肝郁”，“引肝气下达”，更有助于重镇药发挥沉降作用，而非用此升发肝气。若认为是升发药，肝气本已上冲，复用升发药岂无升焰之虞！

2.辛开苦降应分三焦，非独中焦

提起辛开苦降，多以半夏泻心汤、苏叶黄连汤为代表方。然而此类方剂主要运用于中焦病变。前已述及辛开苦降主要适用于气机失调导致的疾病，而三焦为气机运行之道路，若把辛开苦降只局限运用于中焦病变，未免缩小了该法的应用范围，应将辛开苦降扩展运用到三焦病变。

在上焦，肺系疾病按其发病原因主要分为外感和内伤两大类。辛开苦降既适用于外感疾病又可运用于内伤疾病。

外邪自肌表外束或从口鼻上受，卫气起而抗邪，阳郁不能外达则寒热，气不布散上逆则咳喘头胀，宗《内经》辛以散之、微苦以降之的治疗方法，既能达邪外出，又能降逆止咳，符合外感疾病的治疗法则。例如，风寒者用辛温如麻黄汤，风热者用辛凉如桑菊饮。无论寒热都用味辛之品散邪，配合以苦味肃降肺气之品，可谓是辛开苦降法在上焦运用的典范。

内伤又分虚实，因实致肺气壅遏上逆者，应用辛味药以开肺散邪，配合苦味药以降逆，方如半夏厚朴汤、桂枝加厚朴杏子汤等。辛味药性偏燥，阴虚患者用之需谨慎，如配伍得当又能发挥相反相成的作用。如养阴润肺的方剂沙参麦冬汤、清燥救肺汤等都含有辛味的桑叶，配合养阴药，更能使质润之品布散四周则发挥通润的功效。

治疗中焦疾患时，往往想到运用辛开苦降法，常用方剂如半夏泻心汤、苏叶黄连汤等，均为针对有形之湿浊阻滞气机导致中脘痞满所设，用味辛之品理气开中焦郁闭配合味苦性降之品给邪以出路，符合《内经》中“中满者泻之以内”的治疗法则。叶天士在治疗中焦痞满属湿浊阻滞时常运用此法。如《临证指南医案·呕吐门》载陆姓案：“陆十七 食已即吐，病在胃也。用辛以通阳，苦以清降。半夏 川连 厚朴 茯苓 姜汁。”

下焦属肝肾，下焦病变属实者，亦可用辛开苦降法。二妙散是治疗下焦湿热的常用方，方中苍术味辛发挥祛风燥湿，黄柏入下焦苦寒燥湿，两药合用共凑清热燥湿之功效。是为辛开苦降法治疗下焦病的典型。

3.辛开苦降以治实证为主，虚证非其所宜

五味中辛味属阳，具攻伐之性，苦味属阴，有涌泄之功。因此，辛味与苦味配伍使用，乃为实证而设。单纯虚证不适合使用此法，虚实夹杂者也不宜单独使用辛开苦降，如病情需要须配合其它药味使用。如半夏泻心汤方中就糅合了甘味的人参、甘草等，具有攻补兼施的作用，适宜于虚实夹杂的复杂病机。若无虚象而用此方，则因方中参、草等药味甘易壅滞气机而致胀满，似乎不合乎其治法。其若不辨虚实运用此法孟浪投药，则令其虚者更虚，实者更实，易误犯虚虚实实之戒。从这个角度讲，半夏泻心汤非单纯的辛开苦降代表方。而苏叶黄连汤中苏叶味辛理气宽中，黄连味苦清热燥湿，二者相伍能够理气和胃化湿宽中止呕，可以看做是中焦病变中使用辛开苦降的代表方。

以上是笔者对辛开苦降法的粗浅理解和应用体会。全面理解其内涵，正确运用其方法，是提高临床疗效的关键所在。

乌梅酸收酸泄初探

乌梅作为味酸之品，历代医家多认为其性酸收，少有言及酸泄者。然笔者在研读叶天士《临证指南医案》时发现叶氏常运用乌梅和川连相伍治疗湿热性疾病，并称之为“酸苦泄热”。笔者由此悟到，若把乌梅理解为其性酸收，二陈汤作为治痰名方，方中乌梅之设用来治疗实证，似与“实者泻之”治法相悖，可见乌梅作为味酸之品，单纯理解为酸收实有不妥之处。本文旨在从乌梅在方剂的中配伍运用和叶氏验案中来阐述乌梅实为酸泄而非酸收之特性。

四气五味作为对中药药性的高度概括，早在《素问·脏气法时论篇》中就已明确提出五味的功效分别是“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。并分析指出“此五者，有辛、酸 、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或缓、或急、或坚、或软，四时五脏，病随五味所宜也。”可见五味在指导中药的配伍运用中发挥着重要作用。然五味之中，历代医家唯独对酸味的认识上颇有争议，既有酸收之说，又有酸泄之说，如元代医家王好古云：“乌梅，能收肺气，治燥嗽，肺欲收，急食酸以收之。”李时珍在《本草纲目》亦记载乌梅“敛肺涩肠，治久嗽，泻痢。”然而笔者在研读叶天士《临证指南医案》中发现叶氏常运用乌梅和黄连相伍酸苦泄热[1]。足见乌梅究竟酸收与酸泄值得商榷。笔者认为酸味药物其性收还是泄与药物个性有关，与药物间配伍有关，诚如徐灵胎所云：“药有个性之专长，方有合群之妙用”。而乌梅作为酸性药物之一，在其酸收酸泄上应属于酸泄，而非酸收。笔者接下来主要从方剂配伍机理与临证指南医案中记载的验案入手来阐述以上观点。

1.乌梅在方剂配伍中可体现酸泄

二陈汤作为治痰名方，出自宋代《太平惠民和剂局方》，该方运用乌梅一枚并非虚设，实有讲究。参考方剂学教材在其方后解中称乌梅为防止半夏过于辛燥[2]所设，实有牵强附会之意，既然防半夏辛燥为何不用麦门冬？可见此说辞没有站在药物性味的角度上解答此问题。此外还有 “欲劫之而先聚之”之说，此种说法体现了兵法中的思想。但痰为有形之邪，聚于一起如何歼灭？有形之邪须有出路才能消散，聚于一起何异于闭门留寇。从这个角度分析，此说亦有争议之处。笔者认为痰湿之邪其性粘滞，易于阻滞气机，气机郁闭又加重痰湿内停。而乌梅其性酸，酸生津，津足则使痰湿粘滞之性降低，配合半夏降气化痰，陈皮理气化痰，生姜其性辛散，使痰更易排出。全方可谓辛酸相合，共凑开气机泄痰浊功用。乌梅从其生津“化”痰角度讲实为酸泄而非酸收。

连梅汤作为酸苦泄热名方，出自《温病条辨》卷三。该方主要由味酸乌梅，味苦黄连及甘寒生地麦冬等组成，在该书记载：“暑邪深入少阴,消渴者,连梅汤主之。入厥阴,麻痹者,连梅汤主之。心热烦躁,神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。”可见方中黄连针对暑热之邪所设，而甘寒之品可补热邪已伤阴津，妙用味酸乌梅生津，津足和黄连配伍具有酸苦泄热之效，与甘寒之品配伍具有酸甘化阴之效[3]。若把乌梅理解为酸收是讲不通的。从这个角度而言，乌梅实为酸泄而非酸收。

乌梅丸作为治疗蛔厥名方，仲景云又主久利。当今蛔厥并不常见，但久利并非少见。久利必伤阴，乌梅味酸能生津补已伤之阴，从方中用药可推测此方适用于寒热错杂、虚实夹杂。既有实证，用乌梅酸敛是不合适的。由此可见乌梅治疗久利并非止泻实为生津，用此泄肝而非敛肝。此观点可在叶天士《临证指南医案·泄泻》中体现出来。如：“某 病后，阴伤作泻。乌梅、白芍、炙草、广皮、茯苓、荷叶。”再如：“朱消渴干呕,口吐清涎,舌光赤,泄泻,热病四十日不愈,热邪入阴,厥阳犯胃,吞酸不思食,久延为病伤成劳。肝犯胃 川连 乌梅 黄芩 白芍 人参 诃子皮。此案连梅同用，乌梅味酸入肝经生阴津，肝阴足肝之余气注于胆，胆汁靠肝疏泄助胃气下行，与川连相伍，共凑酸苦泄热之功。

乌梅擦牙可治疗口噤，在古书中均有记载。用乌梅擦牙可治疗牙关紧闭，风胜痉挛可致牙关紧闭，用乌梅擦牙可启牙关紧闭，亦可佐证乌梅为酸泄非酸收。

2.《临证指南医案》中乌梅运用体现酸泄

在《临证指南医案·脾胃门》中记载:某二四 病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。鲜省头草三钱白大麦仁五钱新会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分。从方中可看出主要由辛燥之品和酸甘养阴生津之品两大类配伍而成。一润一燥看似性味相反的药物配伍不符常规，实际上川斛与乌梅生津可化湿浊，防辛燥之品使湿浊更黏腻胶着不易排出。可见乌梅酸泄之功有助于湿浊排出，若把乌梅认为酸敛，岂能应用于湿浊为患？

再如《临证指南医案·木乘土》案：某四一肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓。从案语中得知肝逆上冲犯胃则气撑至咽；辱脾则脘痛腹鸣。此方药寓含辛苦酸温之法，由乌梅丸去苦寒之品而成。给予辛温之品条达肝气，配伍白芍、乌梅一可生津补已伤阴津，一可柔肝缓肝急，还可防辛温条达之品伤阴津。乌梅实为助肝条达做后盾而设，从此角度分析乌梅非酸收之品。此外叶天士在运用乌梅治疗阴伤疾患时常配伍木瓜、白芍等同用，共凑养阴生津、柔肝缓急之效。

通过乌梅在方剂配伍中的功效及叶天士在临证指南医案中运用发挥可知乌梅为酸泄之品，并非酸收。假设站在气机升降浮沉的角度上理解酸收与酸泄，气机内行为收，气机下行外达为泄的话，乌梅生津促胃纳食，可知是其属性是向下行外达的，此点与其他酸性药物如五味子等不同。由此可知乌梅实为酸泄而非酸收！

酸梅汤：养阴解暑，不是每个人都能喝的

今天，口含“话梅”的年轻人，赞其酸甜可口；盛夏酷暑，口饮“酸梅汤”的百姓，称其酸甜解渴。曾望梅止渴的曹孟德对青梅又是别有情怀，而在中药五味之中，最酸莫过于乌梅。

《神农本草经》曰：乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也。

《本草新编》有云：乌梅味酸，气平，可升可降，阳也，无毒。收敛肝气，固涩大肠，止血痢，安虫痛。乃止脱之药，备之以敛滑脱可也。

《本草纲目》言：“敛肺涩肠，止久咳泻痢，反胃噎膈，蛔厥吐利。”

乌梅的药理作用：

敛肺止咳：用于肺气虚所致的久咳、干咳。

涩肠止泻：治疗脾气虚弱、久泻久痢。

生津止渴：适用于虚热引起的消渴、热病伤津的口干渴。

安蛔止痛：治疗蛔虫引起的胆绞痛。

乌梅的配伍：

凡肺虚久咳痰少者，可与罂粟壳、五味子、人参等配伍；

凡大便下血乾，可与棉花、杭饼炭配伍；

凡胃虚吐逆者，可与太子参、石斛、半夏、大枣配伍，以和胃止呕；

凡蛔虫上窜胆道，腹痛难忍，呕吐厥逆者，可与细辛、干姜、黄连、川椒等同用。

乌梅酸涩，功善收敛，上能敛肺气，下能涩大肠，入胃又能生津、安蛔。凡久咳、久泻、蛔虫腹痛及内热消渴等症，均为常用。

注意使用：乌梅酸涩收敛，故外有表邪或内有实热积滞者均不宜服。

消暑佳品：酸梅汤

酸酸甜甜、消食合中的酸梅汤恐怕是北方小朋友最有记忆的夏天饮料了，每逢入夏，明媚阳光伴着暑气扑面而来，经常会感到口干舌燥，浑身乏力，一碗酸梅汤，清凉整个夏天，

乌梅是酸梅汤的主料，在这里，除了止渴，更重要是收敛元气。还有加洛神花和薄荷叶的，更酸，生津、疏散风热的效果会更好。

酸味入肝胆，能平肝火，补肝血、促进胆汁分泌，所以，孕妇普遍爱吃酸，因为肝血是胎儿生长必须。酸还能除心烦，如果你手脚心发热，心烦热，可能是心阴虚，酸味可以帮你除烦安神。

酸梅汤是酸甘化阴，酸酸甜甜的东西，都是能滋阴的。可以预防火气上头，肝火上逆的情况。

所以，酸梅汤适合容易口干的人，易口干大多是因为虚火上炎，津液不足；酸能敛虚火，化津液。

 自制酸梅汤 

主料：熏乌梅（40克）、玫瑰七八朵、陈皮5g、甘 草（5克）、山楂（25克）

辅料：冰糖120g（依个人口味适量增减）、饮用水2L、桂花（2克）

制作方法：

1.将乌梅、陈皮、甘草、山楂用清水洗干净。

2.装入茶包或棉布袋，放入锅中倒入清水浸泡半小时。

3.大火煮开后转小火熬煮1小时。

4.加入冰糖。同时将玫瑰花放入另一茶包或棉布袋放入锅中，闷煮2分钟。

5.关火，放凉或者冰镇，喝时撒上桂花。

熬制秘诀

1、酸梅汤的熬制其实就是中药的熬制过程，第一次熬制完成后，再添加水进行第二次熬制，才能将材料中的物质充分熬制出来，而且味道依旧酸爽。

2、玫瑰花最后放，桂花千万不能熬，不然香味就没了。

温馨提示

1、乌梅酸度很高，煮的时候一定不能用铁锅，可以用高压锅或者砂锅。熬好的酸梅汤也要倒入玻璃器皿或者陶瓷器皿中盛放。

2、在常温下，酸梅汤是很容易变质的，如果看到表面有细细的泡沫浮起，就说明已经变质不能喝了。如果一次喝不完，最好在冰箱里存放。

3、过度引用乌梅饮，易腹泻。尤其是小朋友，不宜过量饮用，不利于肠胃健康。

4、湿气重，舌头伸出来苔都是厚腻的朋友，不要喝酸梅汤了。因为乌梅收敛，又生津液，舌苔腻的人原本体内湿浊就重，再喝乌梅生津，会湿上加湿。

5、容易烧心反酸、恶心呕吐的人也不要喝。正有外感在身的人也不要喝，以免收敛过度，把病邪关在了体内。

6、女性月经期间和分娩前后要慎重食用。

辛开苦降吴茱萸

要认识吴茱萸，还是要从仲景用它谈起。
    《论》中用吴茱萸汤方条有：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”；“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”； “少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；《金匮》中有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。看来，用吴茱萸的指证是呕、吐。这个自然与半夏治呕吐不同。
    罗谦甫论吴茱萸有云“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴霾全消”，基本上把吴茱萸的功用说到点子上了。《兵部手集方》“治醋心，每醋气上攻如酽醋，吴茱萸一合，水三盏，煎七分，顿服，纵浓，亦须强服”，这个“酽”字，就是很味浓的意思，如茶泡浓了，就叫酽茶。胃中如酽醋，胃中很酸的感觉可知。用吴茱萸就可以强力的制酸。呕吐证若胃中有酸，就可用吴茱萸，可以说是很明白了。“食谷欲呕”肯定是胃家的事了，至于“头疼”，若干呕又吐不出来，是气上逆冲击憋的头疼。罗谦甫又说了“人身厥阴肝木虽为两阴交尽，然一阳之真气实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上、、、、、将阳明之健运失职，以至少阴之真阳浮露而吐利，厥逆烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣”，看来他有想说厥阴是三阴之枢轴的意思。这个烦躁若与呕吐下利并见，就是胃中极度不适而造成的，“吐利，手足厥冷”可以是少阴病，若烦躁用吴茱萸配人参、姜、枣，实际上是在温暖肝胃，消阴霾，定的是中州，阴出之阳，邪就不入太少二阴了。

和枳实一样，吴茱萸也属芸香科，这一类的药物都含气味很浓的挥发油，极能宣散郁结。说辛开苦降用在吴茱萸身上是再适合不过了。此药不但味极苦，且味又极辛辣。用吴茱萸宜陈久者良，就是要避免辛烈气味以适口，处方中常写“淡吴萸”就是要用热汤泡去浓烈汁用，也是此意。《本草衍义》谓“吴茱萸下气最速”，王好古说“冲脉为病，逆气里急宜以（吴茱萸）主之，故仲景吴茱萸汤，当归四逆汤方治厥阴，温脾胃，皆用此也”。大凡呕逆恶心而吞酸吐酸，勿论见于何病，吴茱萸在所必用，随所见证而配伍。要在取其辛热苦辣，用于阴寒阻滞，阳气不布达。

辛辣味道的药多是热性的，吴茱萸乃辛热燥药，主治在寒湿凝滞，阴虚有热者当然要避免使用。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之，若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，这个用法给后人引了路。古有名方鸡鸣散所治“脚气”，足胫肿重，麻木冷痛，或肿至于上，胸闷泛恶，证属寒湿下注，壅遏气血，不得宣通所致，妙在佐以吴茱萸，生姜温散寒邪，其取义于仲景也明矣。如疝为寒者，常用吴茱萸开郁滞，导气汤就是经典的用法，能祛除寒凝，温通止痛。温经汤用吴茱萸者也在此意，本因冲任虚寒，又复瘀血停留，故宜温通。阴寒之渊，不长鱼龙，主“妇人少腹寒，久不受胎”，意义深了。

仲景用吴茱萸有半升者，合今之一百毫升量，这个只是当归四逆加吴茱萸生姜汤的分量，吴茱萸汤就用一升，温经汤用三两也合今之四十多克，分量如此之大令人瞠目，想必仲景之胆非今人所能比。除遇“醋气上攻如酽醋”的证用二三十克外，一般我也只用十克以内的分量就可达到治疗目的。。
辛温通阳，苦寒降泄，辛开苦降

刘完素针对热病初起不可纯用辛温解表之法，不宜投麻黄、桂枝辛温大热之剂，设立了双解散、凉膈散等表里双解之剂。

辛温以升散开郁，苦寒以泻热降浊，简言之就是辛开苦降。

辛开苦降法，是在中医四气五味药性理论指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物组方，治疗疾病的一种独特方法。其中辛开苦降治疗寒热错杂证，主要是用于中焦脾胃升降失常，气机阻滞之证。在具体应用时又要根据患者的个体体质差异、疾病发展的不同阶段、寒热的孰多孰少而调整辛温与苦降药的剂量，以达到以偏纠偏的效果，促进脾升胃降功能的恢复。

辛开苦降法作用的机制在于促进中焦气机升降，使气血生化有源，脏腑功能活动正常。

辛开苦降法丰富了寒热并治治则，能使寒热调和，开创了治疗脾胃病的新思路。

如治疗寒热错杂的脾胃病症时，刘完素主张用寒热配伍，如在《黄帝素问宣明方论》中记载的“青橘皮丸”，是用青皮、三棱、黄连、莪术、巴豆，治疗“胃热肠寒”证，主要适用于“胃热肠寒，善食而饥，便溺小腹而胀痛，大便或涩”。

青皮、三棱、莪术以及巴豆是辛温之药，黄连则为苦寒之品，辛开苦降，治疗寒热错杂，脏腑不调，能平调寒热，调理脏腑，行气通便，疗效甚优。

叶天士运用辛开苦降法治疗温热病（一）：辛开苦降，调理阴阳

辛开苦降法是仲景宗《内经》升降相因说及四气 五味理论, 运用苦寒和辛温两种不同性味的药物组方 , 辛开苦降, 调理阴阳, 重在调理脏腑气机, 尤其是在斡旋脾胃气机的同时又能治疗寒热错杂病证的 一种治法, 属中医八法中消法、 和法范畴 , 又称为苦辛法。

辛开苦降法形成经历了一个漫长的过程, 其中 温病大家叶天士将此法用于温热病的治疗而扩大了 本法的应用范围, 并且将其理论与 “轻可去实”理论相 结合而发展为轻苦微辛法, 使之更好地适应了温热病 的特点, 丰富发展了温热病的治法, 对后世医家组方 用药产生重要影响。

对辛开苦降法的认识及在温热病治疗中的运用

叶天士继承仲景等前贤经验, 在《临证指南医案》 中强调“辛以开之, 苦以降之” “以苦降其逆, 辛通其 痹”, 并认为 苦能驱热除湿, 辛能开气宣浊, 精当地 阐发了辛开苦降法的配伍机理, 拓宽了其临床使用范 围。叶氏将此法进一步细化为轻苦微辛法、 苦辛泄 肝法、 苦辛开结( 散痞) 法、苦辛平胃法、苦辛泻浊法、 苦辛泻热法、 苦辛平冲法等法。

在苦辛通用的基础上 有平冲、平胃、泻热、泻浊、 泄肝、 开结等功能的细化, 且增加了去陈腐散郁积之功, 将其用于温病和杂病。叶天士师古而不泥古, 于辛开苦降法理论的指 导下, 化裁出多个治疗脾胃及湿热诸疾的泻心汤类 方, 并灵活运用乌梅丸等方治疗温热病。