炎炎夏日，可以给这位咳嗽的“老人”用“附子”吗？
炎炎夏日，可以给这位咳嗽的“老人”用“附子”吗？
导读：今天跟着毛进军先生用“六经方证的二元辨析思路”给这位咳嗽的老人开个方。
今天说一位比较重的咳嗽病人。
这是一位77岁的老年人王某某，2010年8月24日初诊。
主诉：咳嗽、咳痰伴声音嘶哑不适20余天。
这个病人，20天前患感冒，开始时恶寒发热，头痛咽痛，在某诊所输液治疗5天，每次都输液3、4瓶，其中用的有头孢曲松钠针，左氧氟沙星针，利巴韦林针和地塞米松针等。
发热虽退了，但全身却感觉困倦无力，精神也差了，总是怕冷，还出现了咳嗽，咳少量白黏痰，咽痛不但没有减轻，又逐渐声音嘶哑了。
这就是大量地输进凉的液体，又用了激素等，病由太阳转为少阴了。
患者又到市某医院做了电子喉镜、X光片等多项检查，诊断为左侧声带麻痹，充血水肿，支气管炎。
又服用了不少抗生素、止咳化痰以及清热解毒的中成药等，不仅皆不见效，而且病情有加重的趋势，愈治咽痛音哑愈重，非常痛苦。经人介绍求我开中药治疗。
诊见：精神差，痛苦病容，乏力困倦，畏冷；说话声音嘶哑，几乎发不出声音；阵发性咳嗽，但不频繁；咽痛，咽中总有痰堵，有咯吐不净的难受不适感。
无汗，口不苦、不干、不渴，纳差，眠可，大便溏，小便可，舌质淡暗嫩，舌体胖大，苔白滑，脉沉细弱，尺脉不足。
对于这个病，六经方证辨析的思路是这样的：
精神差，乏力困倦，畏冷，咽痛，喑哑，无汗，脉沉细弱，尺脉不足，为少阴伤寒证。
纳差，便溏，为太阴病。
舌质淡暗嫩，舌体胖大，苔白滑，为里虚寒饮。
咽中总有痰堵，咯吐不净，为痰阻气逆。
四诊合参，辨证为太阴、少阴合病，兼夹证是痰、饮。
对于这个病证，我就是用的麻黄细辛附子汤为主方，合上半夏厚朴汤化裁。
具体用药是：炮附子20g（先煎1小时），麻黄15g，细辛15g，生姜20g，干姜20g，厚朴20g，清半夏30g，茯苓30g，苏子12g。3剂，日1剂，水煎分3次服。
患者第二次来诊时说，咽痛已经基本消失，我听他的声音已经不那么嘶哑了，但仍畏冷，困倦。
这说明阳气还有不足，炮附子用量还是有点儿小，上方炮附子加至30g（先煎1小时），又加炙甘草20g，暗合四逆汤以回阳，继服3剂。
我用附子一般是根据病情和病人的体质状况，从小量逐渐加量，一直加到最佳有效量，对于阴寒证来说，开始从适宜的剂量增加是比较安全的。
如吴佩衡先生最善于应用四逆汤加肉桂，也就是“回阳饮”。
有时对于比较复杂的阴寒证，寒热真假难以明辨者，或患者家属有异议者，吴佩衡先生就先用小剂量的肉桂泡水让该患者服用，如果确是真寒证，服用之后患者就没有什么异常反应，或病情有所好转，这时就用上上大剂的四逆汤，这是一种试病法，用药更加安全。
三诊时，患者的精神大为好转，有力了，说话声音已经基本上不嘶哑了，喉中的痰也少了，患者非常高兴，连说中药治病真神。
又给患者开了3剂后诸症消失，停服汤药，因为患者食欲还不太好，给予患者服附子理中丸1周。
麻黄细辛附子汤与四逆汤同用，生姜与干姜并用辨治少阴病，是清末四川伤寒大家、扶阳名家范中林常用的方法。
我有一份范中林1876年的原始医案记录，从这些记录来看，深感范中林是最善于应用麻黄细辛附子汤的高手，他的医案中绝大部分案例都是应用麻黄细辛附子汤的，也有一小部分用麻黄附子甘草汤的。
药味很简练，就是麻黄细辛附子汤加炙甘草、干姜、生姜，也就是麻黄细辛附子汤合四逆汤，有时据证再加上桂枝，最多不超过8味药，大都是6、7味药加减变化，附子用量较大，疗效也很好。
四逆汤是扶阳的主方，适应证非常宽泛，对于不少慢性疑难病症，用好了，的确是效如桴鼓，所以郑钦安曾说：“四逆汤力能温补下焦之阳”（《医法圆通》），“凡世之一切阳虚阴盛之病者，皆可服也”（《医理真传》），这确实是经验之谈。
关于半夏厚朴汤呢？
《金匮要略》中说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”半夏厚朴汤属于太阴病水饮气滞的方子，是辨治痰阻气逆的良方。
这个患者主要表现为咽痛、咽中不适且声音嘶哑，为气滞不通，痰饮上逆咽喉所致，半夏厚朴汤对于痰阻气逆的咽痒不适，总感觉喉咙似有痰在那儿堵着难受，咳不出来，咽不下去，或胸部憋闷者疗效很好。
胡希恕先生治疗咳嗽咳痰、胸满、咽堵不适等证，常用半夏厚朴汤，胡老认为这多是因为痰饮上犯，气逆不降，即痰阻气逆而致。
这个方子既能温化痰饮，又可降逆理气，疗效很好。方中苏叶常易为苏子，降气消痰之力更强。
这里还有一个附子与半夏合用的问题，中药“十八反”中有“乌头反半夏”之说，那么，附子与半夏合用是否也相反呢？在这里有必要简单探讨一下。
实际上，附子并不等同于乌头，二者虽然关系密切但却是两味药，药性与毒性都是有一定的区别的。
附子是乌头块根上所附生的子根，功能为回阳救逆，补火助阳，逐里寒之力较强；
乌头是乌头的主根（母根），分为川乌和草乌两种，川乌是人工栽培品，草乌为野生品，这二者功效相似，都有祛风除湿，温经止痛之功，乌头的祛风通痹之力较附子为胜，但补火祛寒之力不及附子。
所以古有“附子逐寒，乌头祛风”之说，乌头的毒性较附子为大，应用这个药时，用量及配伍都要更加谨慎一些。
在《神农本草经》中记载有“乌头反半夏”之说，但并没有说附子反半夏。这个大家是必须要注意到的，古经典一般言简意赅，一是一，二是二，没有废话。
附子与半夏同用，首推张仲景，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中的附子粳米汤是治疗中焦虚寒夹饮所致腹满腹痛的良方，这个附子粳米汤的药物组成就主要是炮附子与半夏同用，药物有炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。如此用法，并没有认为附子与半夏是相反的。
我在临床上，也常常据证将半夏与附子同用，不仅疗效较好，也从未出现过任何毒副作用。
我认为，只要临证辨证准确，病情需要附子与半夏同用时，就不能因为有“乌头反半夏”之说而株连到附子，病机当相伍时，就要配伍应用。
不过，在《本经》中，半夏与附子都是属于下经（下品）的药，一般列于下品的药，“主治病多应地，有毒，不可久服”，即使能够相伍，应用时也必须小心谨慎，密切观察病情，中病即止，不能长期大量服用。