限糖饮食对身体是好是坏，到底如何学会用证据来看？
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今晚又是收到询问频率最高的话题。差异不过是前几年似乎是女性来问的偏多，而最近明显能感觉男性比例在上升。看来无论是考虑容颜还是健康，男女两性都有越来越在乎日常餐饮中碳水摄入量的趋势。
但这个问题的难度不在于告知餐饮里每一款具体菜肴或者主食或者甜点时好时坏本身，每一个都能够以流水账形式作一个相对具体的判断，这是授人以鱼。但世间万事难就难在授人以鱼不如授人以渔这一点上——上一道菜就算记住了正确答案，如果脑子里没有一个清晰理性的脉络的话，那么碰到下一道菜时照样懵圈，照样乱吃，结果不仅之前知识获得的利益被抵消，最后整体上依然可能陷入不健康的膳食模式，日久天长之后为各种慢性疾患埋下祸根。
那么所谓清晰理性的脉络究竟是什么？就是学会基于证据（Evidence）来考察自己日常膳食中的内容与配比。但证据这个词说来容易，实践上没有那么简单，因为随着现在商业社会越来越激烈的竞争，为了能够生存发展，很多商家都开始主动『拥抱』evidence，使得如今动辄就在嘴上挂个evidence显得相当时髦、相当健康、无比可信。这类套路尤其在电视广告、健康类杂志期刊上出现得琳琅满目、眼花缭乱，以往被随便忽悠的消费者们一路上光吃各种苦头、来回掉进不同的坑之后，慢慢明白了不能光听随意发挥的扯淡，必须要看看证据。好，你要证据？就给你证据个够，于是无数人觉得这下有了背书可以放心了，不会再随便上当了。结果呢？又在一个新坑里翻了车。
问题到底出在哪里？很简单，一眼望去浩如烟海的证据，其实是良莠不齐的。有钻石般熠熠生辉的证据，也有垃圾般臭气熏天的证据。千万不要以为证据就等于真理。
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譬如说，电视报刊广告说特别喜欢引用的宣称具有划时代意义的动物实验结果，实际上在医学领域作为证据的可靠性非常非常差，动物实验表现出来的希望最终想要在人身上实现，中间还隔着很多很多扎实的研究，并在最后综合到一起才能形成某个真正靠谱的证据（关于这方面，蕨经以往有过好几篇更加详细的文章作为参考，譬如猪突猛进的2019年、但愿你拥抱循证医学：从思维、工具到决策。）
并且就算有看似确切的证据，很多时候还有着相反的同样有据有理的证据，特别是营养学方面的话题如『限糖到底对身体好不好』、『吃鸡蛋会不会导致胆固醇上去』等等。为什么会这样呢？重要原因之一是研究时的方案设计的差异——到底是前瞻性研究还是回顾性研究，研究对象人数有多少，以什么模式进行数据解析等等，每个环节上细微的差异最终指向相反的结论并不特别奇怪。
个人一直喜欢提的POINT是：营养学是在证据确立上特别艰难的领域。这是因为对于日常膳食的考察研究一旦长期化，各种不确定因素会非常多、很难精确操作，并且伦理上还有明确的限制，比方说你不可能要研究某款蔬菜的长期营养价值，让一组人被关进有人看守的地下室里一年间每餐都只允许吃这种蔬菜加白开水，研究鸡蛋和胆固醇关系就一年里只吃鸡蛋加白开水，这是绝对不可能的。因此实践中各种混淆因素非常多，要剥离干净异常困难，很多研究只能在相当短的时间框架内展开。
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我在日本，看到周围限糖饮食的风气比国内更甚，特别是年轻女性几乎无一例外地在意日常膳食中的限糖，甚至将其作为一种日常生活中社交时用来破冰的话题。这背后的确可能也有膳食文化的影响，譬如传统日本膳食生活里碳水比例还是相当高的，我猜即便如此日本人肥胖比例依然很低的关键原因是他们相对而言份量吃得少。侧耳倾听，你会注意他们在限糖这个话题上最具代表性的表达方式是：『尽量不吃或者少吃白米饭』。跑到日常生活中最最不可或缺的超市或者便利店里，货架上的限糖食品比例比起两三年前有着大幅增长，种类也越来越丰富。
是什么吸引人们如此趋之若鹜？因为曾经主流观点是通过节食来降低日常热量的总体摄入，但现在日本公众普遍信仰限糖膳食能够更加有效快速地减少体重、而且有益健康，于是一阵限糖旋风在全社会刮了起来。
那么基于严谨证据的实际情况是什么呢？这里，就涉及到一个思考证据的方式了，娓娓道来一下下↓
诚然，限糖之后能够短期内能够较为快速地减轻体重的效果得到不少研究的支持这一点是不争的事实。然而下一步应该考虑的是：减重，是否就等于健康了呢？或者换一个说法就是：瘦下去，只是可能最后通往健康的路途中的一个节点，本身是否真的就是最终目标了呢？若要追求严谨证据，那么这一点是必须探讨的，可是我敢说大多数人都根本没有想过这个很容易忽略却非常重要的细节——要瘦下去！要迈开腿管住嘴！要吃蔬菜！——大家都把这些作为身体健康的衡量标志，却不知道这些不过是中间节点，并非医学上考量的健康利益本身。真正的循证医学在意的指标是『是否能够减少死亡？』、或者退一步的『是否有助于降低心肌梗塞这类严重疾患的风险？』——这，才是循证医学在意的终点或者接近终点的目标。
其实如果仔细观察生活的话，你会在完全不同的另一些场景上看到完全一样的思维方式。譬如你是一个销售，客户都每天忙如狗，就算被你抓住你也必须在极端时间内对客户说清楚你的proposal到底是什么，你到底能够给他带来什么有价值的产品或者方案，否则就out、永远不会再有第二次机会的时候，公司会如何培训你？很简单：首先要你彻底搞清楚什么是特点（feature），什么才是利益（benefit）？你去卖方便面给客户，你对客户说我们家的面条比起别家一烧就软这是feature，客户听了觉得很绕，不知道你想要说什么，常常会吐槽一句：So what？然后就和你腮尤娜拉了。而别家面条五分钟都未必泡得开我们家的1分钟就好而且好吃弹牙，你可以省下额外的4分钟时间用来午休睡觉或者玩手机，这才是这款方便面能给到客户的benefit，对方想要的东西。但没有经过系统性培训的很多人，或者哪怕经历过培训的不少人，都没有办法在短时间内把benefit总结对、总结好。这个问题到了膳食健康领域，就更加复杂了。
到这里就明白了：什么叫做好和坏？如果没有任何明确定义和目标的话，好和坏的讨论是无限发散，说人话就是可以随意扯淡的。科学和扯淡最大的差异是科学思维是收敛的、每一步间逻辑都需要密切咬合的。好还是坏在膳食营养上当然可以讨论，但应该基于是否减少死亡？是否减少严重疾患风险？的角度来进行验证。
循着这一思维脉络再去看，就会清晰不少。譬如不少研究提示限糖饮食的确能够减少诱发心梗和脑梗的风险因素，其中就有英国的名刊BMJ的研究——多食用全粒粉能够降低死于心梗和癌症的风险。在这方面，无论欧美还是东亚，已经有不少综合研究（比较高品质的荟萃研究）提示精白大米可能会增加糖尿病的风险，日本更是发现白米饭吃得较多时女性更容易得糖尿病。所以到这里，假如你的限糖膳食是指从日常精白大米切换到日常全粒粉的话，我们可以说你的膳食模式调整的证据是比较强的。
如果一些日本女性看我这篇到这里时可能会欢呼：看！所以限糖少吃白米饭不是很对咩！但且慢，这些不碰精白米的日本女性并没有切换到全粒粉，大多数都切换到了另一种主食上，那就是玄米。但是玄米虽然被认为可能相对而言有一定的益处，但是即便在研究最起劲的日本，说实话到现在也没有非常高品质的对比白米和玄米健康影响的研究证据。
然而同时在另一头，却有着想不到的阴影。如前文所述，膳食不是机器人加油，各类菜肴很容易发生此消彼长，很多人限糖之后就开始切换到了油脂或者其他不良膳食，结果被认为反而可能增加了死亡风险。2019年，权威的欧洲心脏病学会期刊就发表研究提示：长期持续限糖膳食之后，死于心血管并发症的风险反而会升高——假如你长期坚持的膳食方式虽然让你瘦了下去，结果却增加了你死亡风险的话，至少在循证医学看来这不是健康膳食模式。当然如果一些女孩子说我不在乎死亡风险上升，我就是喜欢苗条好看的话，这种主观心理状态因人而异，每个人都可以有自己的选择，这里不作展开讨论。
目前学界存在诸多争论，但至少长期限糖膳食存在不利健康的可能。反过来，作为严谨而负责的公卫机构，就不应该对公众宣扬和建议践行限糖饮食，道理就在这里。
再分享美国哈佛大学一项时间跨度长达25年、参与人数相当大的研究，考察的是碳水摄入量和疾病与死亡率之间的关系。结果是：碳水摄入过多或者过少都会增加死亡风险。简而言之：碳水占日常膳食能量摄入比例在50-55%的之际死亡率最低，而降到40%以下或者上升到70%以上的话，都会抬高死亡风险。
这项较为长期且人数众多的高品质研究提示的却是相当朴实的哲学：人啊，还是应该均衡饮食，而不是一天到晚总想着去找到一条要么不吃什么要么狂吃什么的偷懒捷径。
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此外，就算是某种很健康的膳食搭配，让人为此就完全放弃既往人生的菜谱而拥抱全新模式的做法是很难长期坚持的。别的不说，就算确切证明全粒粉远比精白大米健康，你能够做到一日三餐主食连续几年切换到全粒粉吗？做不到的。人的这种从小在故乡被妈妈、被奶奶喂出来的胃囊，使得某种特定食谱的长期研究非常困难，因为需要参与人员极其努力的配合。同时，因为不可能被抓到地牢里有人24小时看守，膳食研究常常只能以问卷形式开展，对象是否真的吃了这个食物，或者是否会自己以为吃了这个其实吃了那个，或者自己都记不清楚想不起来了等等，正确性和精确性上始终存在问号，不同研究间的差异通常不过是问号的大小罢了。
如果你觉得无法理解因为你没有参与过这类研究项目的话，可以不妨回忆自己接受健康体检时做过的那类问卷调查就能大致明白了：你平时喝酒吗？喝得多频繁？每次喝多少啊？这样的问题，你能确定自己回答得精准如天平吗？如果是一位美女医生当面问你生活习惯的时候，你甚至可能下意识（都不是主观上）为了博取她的好感而撒谎，避开一些明显不好的生活习惯的坦白，譬如酗酒抽烟。所以营养学研究，真的太难了。
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正因为如此，如果你考察各种流行的减肥节食方案的话，你会注意到它们之间存在一个有点意想不到的共通之处，那就是似乎每一种都能够在短时间内起效，但一旦把时间线拉长，减重效果就开始叵测，同时死亡率增加或者严重疾患风险增加的暗面就开始明显，特别当某些方式还具有很难坚持的要素（譬如明显禁食欲）的话，一旦停止就可能招来猛烈的反弹。说来说去，对没有特别疾患的普通人群而言稳妥方案似乎应该是不要拥抱任何听上去很有吸引力、立竿见影的极端节食方案，就算想要尝试也应该尽量选择可持续的、温和的方案。
回到限糖膳食的话，目前虽然似乎各种证据支持，说好呀非常好就是好，但证据数量多不等于证据品质高，相对而言现阶段比较确切的是『的确有助于减重』以及『短时期内有助于改善心肌梗塞的风险因素』。但长期效应呢？不知道。虽然长期效应（能否降低死亡率？等等）才是最最重要的，可是靠谱的长期研究实在太少太少，虽然有那么几项荟萃分析，但多数都只有1年左右长度，跨越几十年作论证的几乎没有，因此最终结论还在遥远的前方。
不过话说回来，限糖膳食目前看来对于糖尿病患者似乎更有价值，效果更为明显，但公众很容易误解，以为对糖尿病患者这一特殊人群有效，就等于对自己所处的普通人群也一样有效，这是一种营养学领域极其常见的思维误区——只看效果，不看研究对象的群体属性。
说了那么多，绝非说营养学就没有比较确切的结论了。当然有，只是确切的结论很难得出，因此数量也比较少而已。已经被公认确切有益健康（降低死亡率）的优良膳食方案包括但不限于↓
比起熏制腌制的加工肉类尽量吃新鲜肉。
比起牛羊猪等红肉，尽量吃禽类的白肉。
比起吃肉，尽量多吃鱼。
比起肉和鱼，尽量多吃蔬菜，多摄入膳食纤维。
比起白色餐包尽量多吃全粒粉面包。
但总体上，比起这个吃那个不吃的模式，考虑整体平衡的均衡膳食才是王道。任何极端的模式，即便短期效果似乎奇佳，都应该相当谨慎，越极端则越应该警惕。
以上这些即便都知道了、而且都能长期坚持做到，依然可能没有你相信得那么容易。比方说，全粒粉面包的确比精白餐包更加健康，然而你知道吗，市场上有不少商家（非常多可以说）为了节省成本，将白面粉混合了麸皮制作成貌似颜色非常好看健康的所谓全粒粉面包、全麦面包，但实际上根本不是直接用全麦磨成的正宗全粒粉面包，里面不含有营养丰富且健康的胚芽成分。你吃下去的，本质上依然还是白面包。。。这就需要明白一分价钱一分货的道理再加上火眼金睛的判断能力了。。。
所以真想要吃得健康这件事情，或许比你想象的难很多，真是常年不懈努力的功夫，让我们共勉吧！
（好了我去喝点啤酒 烤肉，这样才能有力气以后继续写文章、继续不断迈向理想的健康膳食。。。周末快乐各位！）