高钾血症临床治疗“三板斧”，快速把钾降下来！
人体内98%以上钾位于细胞内，正常人血清钾离子(血钾)浓度为3.5~5.5mmol/L，当血钾>5.5mmol/L，排除因实验室检查误差或溶血等造成的假性高钾血症后即可诊断高钾血症。
正常情况下，细胞内钾浓度约为细胞外钾的30~50倍，细胞内外钾跨膜平衡是神经肌肉和心脏正常生理功能的基础。当人体摄取钾过多、排泄减少或细胞内外钾失衡时，常会导致高钾血症，早期多表现为乏力、恶心、心动过缓，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。
本文主要介绍高钾血症的病因、临床表现和临床治疗“三板斧”。
高钾血症的病因
1.摄入过多：
如摄取过多含钾丰富的食物、低钠高钾的食盐代用品、具有很高含钾量的营养品及添加成分；静脉补钾过多：某些含钾抗生素（青霉素、羧苄青霉素）、氯化钾等；快速大量输血，尤其是输入库存血会导致血钾升高。
2.排泄减少：
肾脏是排泄钾的主要器官，当患有少尿型急性肾衰竭和慢性肾衰竭时，肾小球滤过率下降，钾排泄显著减少；钾的排泄还受血浆醛固酮和皮质醇等激素的调节，当发生肾上腺皮质功能减退、低肾素性低醛固酮症、肾小管酸中毒、氮质血症、长期使用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯喋啶）及服用减少钾排泄的其他药物（ACEI、肝素、非甾体类抗炎药）时可引起肾小管钾重新收增多，排钾减少。
3.钾的分布改变：
如组织损伤（挤压综合征、肌挫伤、出血等）、组织缺氧、药物（β-阻滞剂、α-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒）及酸中毒等导致细胞内钾离子向细胞外分布。
高钾血症的症状
1.神经肌肉症状：
血钾为5.5~7.0mmol/L 时，可出现肌肉轻度震颤、手足感觉异常。血钾为7~9mmol/L时，可出现肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹等。
2.对心脏的影响：
主要是心律失常，临床既可为各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频繁的室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。高钾血症心电图改变包括T波高尖、Q⁃T间期缩短、QRS波渐增宽伴幅度下降、P波形态逐渐消失等，上述改变综合后呈正弦波形表现。此外，高钾血症的心电图变化可能不完全与血钾水平平行，少数患者无心电图的前驱表现而直接表现为猝死
3.其他症状：
高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。
治疗高钾治疗的“三板斧”
“三板斧”：①稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；②促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；③促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。
1.稳定心肌：
对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。
使用方法：常用10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5min，如10~20min后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地黄的心肌毒性，注意应用洋地黄类药物者慎用。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。
2.促进钾离子进入细胞内：
①葡萄糖+胰岛素：静脉滴注胰岛素+葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。使用方法：10%葡萄糖液500ml+10 IU 普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上；如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。一般注射后10～20min起效，高峰为30～60min，维持4～6h，可降低血钾0.6～1.0mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。
②碳酸氢钠：如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉注射碳酸氢钠，通过H+⁃Na+交换，促进钾离子进入细胞内。使用方法：5%碳酸氢钠150～250ml 静脉滴注，5～10min 内起效，持续约2h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。
③β-肾上腺素能受体激动剂：可使钾离子转移至细胞内。使用方法：10～20mg 沙丁胺醇喷雾剂能在30～60min内降低血钾浓度0.5～1.5mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。通常30min 内起效，持续2h 左右。
注意：以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。
3.促进钾离子排出体外：
①利尿剂：对严重慢性肾脏病患者作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
②阳离子交换树脂：通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
④透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是尿毒症且已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（continuousrenal replacement therapy，CRRT）使用更多。
参考文献：
1.中国医师协会心力衰竭专业委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020(01):16-31.
2.中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J].中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792