补充维生素D预防结核感染？药得停了
报道称，人要是缺乏维D，易于感染结核病。临床研究表明，补充维D可以显著提高抗肺结核药物的疗效。那么，维D补充能否作为预防结核病感染的金钥匙呢？当前，仍然缺乏这方面的3期随机对照试验数据。2020年7月，发表在《N Engl J Med》的一项研究，对此进行了探索。
目前，结核病尽管已有上百年的历史，仍困扰着世界各国。多年来，科学家们在诊断技术、药物开发、治疗手段等众多方面都取得了丰硕成果，但结核病依然是全世界十大致死疾病之一，仅次于艾滋病。世界卫生组织（WHO）结核病防治战略呼吁，到2030年要将结核病发病率降低80%。
目前，控制结核病的主要策略是积极治疗活动性结核病，以减少传播。然而，大量的数学模型研究表明，单靠这一策略无法实现WHO提出的目标，因为大多数结核病例是由无症状潜伏性结核分枝杆菌感染者重新激活而来。据估计，全世界约有17亿人患有潜伏性结核病，其中约10%终将发展为结核病。
尽管肺结核病的再激活通常发生在成年期，但原发性感染最常在儿童时期发生。因此，如果要达到预期的降低结核病发病率的目标，就必须采取措施，预防儿童感染潜伏性结核病。
有学者提议，可将补充维生素D作为一种干预措施，以降低维生素D缺乏普遍人群罹患潜在结核病的风险。最近一项纵向研究的荟萃分析表明，维生素D缺乏可以浓度依赖的方式预测结核病风险。另外一项研究也表明，维生素D缺乏与结核感染相关。甚至有研究人员称，可以考虑将维生素D补充剂作为结核病的防治方法。
发表在《N Engl J Med》的该项针对蒙古学龄儿童的双盲、随机、安慰剂对照的3期试验，以结核菌感染发生为主要结局，活动性结核病和急性呼吸道感染发病率为次要结局，旨在验证“补充维生素D可降低结核感染和结核病风险”这一假设。
根据结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（QFT），将结核分枝杆菌感染阴性儿童随机分配接受：口服维生素D3，每周14000 IU；或安慰剂，连续3年。
主结局是在3年随访期间QFT检查结果为阳性。次要结局包括研究结束时的血清25-羟基维生素D（25[OH] D）水平，以及结核病、急性呼吸道感染和不良事件的发生率。
总共8851名儿童（95.6%的儿童血清25[OH]D基线水平低于20 ng/ml。经QFT检查，结核分枝杆菌感染均呈阴性）接受随机分组，维D组4418名，安慰剂组4433名。
试验结束时，维生素D组结核阳性者百分比为3.6%（147/4074），安慰剂组为3.3%（134/4043）（调整风险比为1.10；95%置信区间[CI]，0.87～1.38；P=0.42）。
试验结束时，维D组的25[OH]D水平平均为31.0 ng/ml，安慰剂组为10.7 ng/ml（组间差异平均为20.3 ng/ml；95% CI，19.9～20.6）。
维D组的21名儿童诊断为结核病，安慰剂组为25名（调整风险比为0.87；95% CI；0.49～1.55）。
维D组29名儿童因急性呼吸道感染住院治疗，安慰剂组为34名（调整风险比0.86；95% CI，0.52～1.40）。两组不良事件发生率无显著差异。
因此，在蒙古国的维生素D缺乏学龄儿童中，与安慰剂相比，补充维生素D并没有降低结核感染、结核病以及急性呼吸道感染的风险。
这项研究中，确诊儿童比例和QFT转换，两组间没有差异，无论是在整个研究人群，还是维D组基线维生素D 25[OH]D水平低于10 ng/ml儿童中（31.8%）都是如此。这说明维D干预对结核病和急性呼吸道感染的发生率无影响。
这一研究结果与研究人员之前开展的针对蒙古学龄儿童的类似研究相反。既往研究指出，冬季每日摄入含维生素D3 300IU牛奶的儿童，急性呼吸道感染的比率对照组低50%。
尽管该研究发现补充维D对降低儿童结核感染风险无益，但也证明口服维D 14000IU是安全的，不会引起不可接受的副作用。
总之，研究发现，在蒙古国8千多名维生素D缺乏学龄儿童中，连续3年每周口服维生素D3 14000IU，可安全有效地提升25[OH]D水平，但不会降低原发性结核病感染的风险。
因此，那些想要通过补充大量维D 来预防结核感染的儿童家长，这回恐怕真该给孩子停药了！
（选题审校：应颖秋 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
N Engl J Med. 2020 Jul 23;383(4):359-368.
Vitamin D Supplements for Prevention of Tuberculosis Infection and Disease
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32706534/