术后预防性抗生素用多长时间 可最大程度趋利避害？
手术后预防性使用抗生素，获益仅限于术后24小时。延长抗生素预防时间，危害几何，知之甚少。虽然数据有限，但既往研究表明，延长预防性抗生素的用药时间，是药物不良反应和急诊就诊的主要原因。2019年7月，美国学者发表在《JAMA Surg》的一项研究，考察了预防手术感染方案的类型和时长与抗生素相关不良事件的相关性。
使用抗生素预防手术感染的明确获益在于，可减少手术部位感染（SSIs）；手术切开切口前应用抗生素，是减少术后感染结局的主要驱动因素。
但抗生素是一把双刃剑，已知可带来的风险包括：急性肾损伤（AKI），特别是同时预防性使用多种药物，或使用已知有肾毒性的药物（如万古霉素和氨基糖苷类）。抗生素暴露后带来的另一个重要风险是艰难梭菌感染（CDI）。
那么，如何正确使用抗生素才能趋利避害？
发表在《JAMA Surg》的该项研究，描述了预防方案类型和时长与SSI、AKI和CDI的相关性。
这项多中心、全国回顾性队列研究，纳入国家退伍军人事务医疗保健系统中于2008年10月1日~2013年9月30日所有进行心脏手术、骨科全关节置换术、结直肠手术、血管手术，且按计划接受了经过训练的护士手工审核预防手术感染方案类型和时长以及SSI的所有患者。
使用多变量逻辑回归分析数据，并调整了之前确定为与感兴趣结局相关的协变量。2016年12月~2018年12月分析数据。
暴露为术后预防性使用抗生素的时间（＜24、24-＜48、48-＜72和≥72小时）。
主要结局和测量指标为SSI、AKI、CDI。
纳入的79058名患者中，男性76109人（96.3%），平均（SD）年龄64.8（9.4）岁。
队列的79058例手术，都有SSI和CDI结局数据；71344例（90.2%）具有AKI结局数据。
根据手术类型进行分层，并调整了年龄、性别、种族、糖尿病、吸烟、美国麻醉师学会评分高于2、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植、莫匹罗星、预防类型和设施因素后，SSI与预防时长不相关。
预防每增加1天，AKI的调整几率都有增加（心脏手术：24-＜48小时：调整比值比[aOR]，1.03；95% CI，0.95~1.12；48-＜72小时：1.22；1.08~1.39；≥72小时：1.82；1.54~2.16；非心脏手术：24-＜48小时：1.31；1.21~1.42；48-＜72小时：1.72；1.47~2.01；≥72小时：1.79；1.27~2.53）。
术后CDI风险也存在相似的持续时间依赖相关性（24-＜48小时：1.08；0.89~1.31；48-＜72小时：2.43；1.80~3.27；≥72小时：3.65；2.40~5.53）。
术后预防24-＜48小时、48-＜72小时、≥72小时，AKI的调整伤害需治疗数分别为9、6和4；CDI分别为2000、90和50。
万古霉素也是AKI的显著风险因素（心脏手术，aOR，1.17；1.10~1.25；非心脏手术：1.21；1.13~1.30）。
因此，增加预防性抗生素使用的时长，以持续时间依赖的方式与AKI和CDI几率较高相关；延长时间不会让SSI风险进一步降低。这些结果强调了日常操作很重要，限制预防时长的管理工作可能会减少不良事件，且不增加SSI。
目前的手术感染预防指南建议，大部分应在手术切口后24小时内停止使用抗生素。尽管多个协会指南允许心脏手术可延长到术后48小时内停止使用抗生素，但该建议并没有任何额外给药有获益的证据。
本研究在美国的VA医疗体系中进行，大多数患者都按照指南接受了高质量的治疗。与既往研究一致，本研究的结果显示，术后延长抗生素预防时间，没有带来SSI的进一步降低。然而，增加手术后抗生素预防时间，以时间依赖的方式，与术后不良事件增加相关。
因此，这些数据表明，鉴于缺乏获益，且较长疗程有更多本可避免的伤害，应停止延长预防性抗生素使用时间。
（选题审校：应颖秋 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：JAMA Surg. 2019 Jul 1;154(7):590-598.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31017647