冠脉疾病/或外周动脉疾病患者预防心血管事件 双途径抑制方案更划算
冠状动脉疾病（CAD）和/或外周动脉疾病（PAD）患者预防心血管事件，利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林100mg每日1次的双途径抑制方案可能替代阿司匹林100mg抗血小板。然而，这种方案的治疗费用和出血风险较高，此外PAD患者还有另外一种选择——氯吡格雷75mg。2020年9月，发表于《Eur J Prev Cardiol》一项研究，则全面评估了双途径抑制方案与标准治疗的获益、风险和成本。
利伐沙班是一种口服选择性Xa因子抑制剂，与阿司匹林联用，可降低心血管风险。COMPASS研究在CAD和PAD的患者中，评估了与阿司匹林100mg单药抗血小板治疗相比，双途径抑制方案即利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林100mg每日1次（欧洲药监局预防动脉粥样硬化事件的推荐剂量）的有效性。
COMPASS研究的主要结局是主要不良心血管事件（MACE）、非致命性心肌梗死（MI）、缺血性和出血性卒中（IS和HS）和心血管死亡组成的复合终点。PAD患者中，主要的MALE是急性和慢性肢体缺血和主要血管截肢组成的复合终点。结果显示，与阿司匹林抗血小板治疗相比，双途径抑制方案组MACE和MALE减少。然而，大出血的数量也较高。
通过抗凝和抗血小板治疗来降低风险，是预防心血管和缺血性肢体事件的基石，而这些事件与心血管疾病相关的发病率和死亡率有关。新的抗凝药物，比如利伐沙班，可能减轻这种疾病的负担。
然而，在治疗方案中，增加昂贵的新药可能会给患者和社会带来相当大的健康和财政负担。最近，英国和荷兰的卫生技术评估机构根据制药商提供的分析，推荐双途径抑制方案来治疗CAD和PAD，但仍需要独立的机构全面评估其对健康和成本的影响。
发表于《Eur J Prev Cardiol》的该项研究，根据COMPASS试验和其他文献的结果，评估了与阿司匹林单药抗血小板治疗相比，利伐沙班联合阿司匹林在冠心病和PAD患者中的成本-效果。
研究人员使用包含心血管疾病、缺血性肢体事件和出血事件的状态转换模型，比较了在CAD患者中双途径抑制方案与阿司匹林单药抗血小板治疗的作用，以及在PAD患者中氯吡格雷抗血小板治疗的作用。研究人员依据终身治疗的成本和质量调整生命年计算了增量成本-效果比，以及€50000/质量调整生命年阈值下的成本-效果概率。
结果显示，双途径抑制方案的质量调整生命年和成本最高，与阿司匹林相比，CAD患者的增量成本-效果比为€32109，PAD患者为€26381，具有成本-效果的概率分别为92%和56%（氯吡格雷占多数）。65岁以下PAD和CAD共病患者的增量成本-效果比低于€20000，75岁以上颈动脉疾病患者和冠状动脉疾病患者的增量成本-效果比高于€50000。
因此，对于有心血管事件风险的CAD和PAD患者，相对于阿司匹林和氯吡格雷（用于PAD患者），双途径抑制方案终身预防治疗可改善健康结局，且总体具有成本效果，特别是在共病患者中，但老年颈动脉疾病患者除外。
尽管该研究的结果很有积极性，但分析仍有一些与无法获得数据相关的局限性。首先，COMPASS研究并没有证明双途径抑制方案优于所有标准治疗方案，因此不能排除CAPRIE试验开展后在心血管预防方面发生的变化（例如，使用他汀类药物），这削弱了CAPRIE试验和COMPASS试验的可比性。
第二，COMPASS已发表的论文报道的主要结局是MACE和MALE复合终点，而不是MI、IS、HS和心血管死亡的单个Kaplan-Meier曲线。虽然在情景分析中对这些进行了描述和探讨，但对该研究结果没有实质性的影响。此外，23个月随访的有效性数据可能不成熟，不能充分反映长期（相对）有效性。第三，COMPASS试验报告了原发性大出血，但没有报告复发性大出血，这可能低估了大出血的数量，尤其是对于同时伴有心血管和MALE事件的患者，心血管风险可能被低估。
总之，对有心血管事件风险的CAD和PAD患者，使用利伐沙班加阿司匹林的双途径抑制方案进行终身预防治疗，可以改善健康结局。而且，与阿司匹林抗血小板治疗和氯吡格雷抗血小板治疗PAD相比，总体上似乎很划算，尤其是对共病患者。
值得注意的是，该种双通路抑制治疗对于≥75岁的患者和颈动脉患者并不适用。因此，需要进一步研究抗血小板治疗的长期疗效和氯吡格雷对PAD的疗效。
（选题审校：刘爽 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Eur J Prev Cardiol. 2020 Sep;27(13):1354-1365.
Rivaroxaban plus aspirin for the prevention of ischaemic events in patients with cardiovascular disease: a cost-effectiveness study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223323/